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肉毒素的注射技术
肉毒杆菌毒素
肉毒杆菌毒素( Botulinum Toxin)是厌氧性革兰染色阳性杆菌产生的噬神经蛋白,有七种血清亚型A-G型)。其中A型作用最强。
肉毒毒素对肌肉的麻痹作用很早就得到认识,但是过去认为是中枢神经作用,到20世纪初才明确其外周肌肉作用机制,即肉毒毒素与运动神经终板结合,抑制乙酰胆碱释放,从而抑制肌肉活动。
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作用过程
肉毒毒素的重链C端与神经终板的突触前膜受体结合。
在受体介导下肉毒毒素轻链进入细胞,抑制乙酰胆碱释放。
神经终板逐步发生变性死亡。
神经末梢产生新的侧芽。
新神经侧芽形成新神经终板,并取代死亡的神经终板。
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肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3-4个月。
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临床应用
临床应用最多的局灶性肌肉张力异常疾病,包括:眼睑痉挛和面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常(书写痉挛、职业性痉挛)等。痉挛性疾病的应用主要包括脑瘫、偏瘫。
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产品
A型肉毒毒素于1982年首次成功提纯,结晶毒素是分子量为90万Da的高分子蛋白。
美国Allergan公司的BOTOX A(100 U/支)
英国Dysport(500 U/支)
兰州生物制品研究所:BTX A(110 U/支)
日本CS-BOT15,2 U/ng)
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剂量
10~500 U,与肌肉大小有关。
最大剂量6U/kg体重。
单点最大剂量不超过50 U。
作用潜伏期2~6天。
稀释度:100U/ml,50U/ml,40U/ml,25U/ml,20U/ml 。
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重复注射?
为了避免免疫抵抗作用,一般在3个月之内不能重复注射。
短期内重复注射会促进抗体形成,限制治疗效果,特别会影响将来的重复注射效果。
但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射,以保持治疗效果。
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注射部位
确定靶肌肉,准确地将药物注射入靶肌肉。
采用EMG技术或电刺激技术,即将注射用针电极刺入预定的靶肌肉,然后被动活动该肌肉观察是否有相应的肌电活动,或给予电刺激,观察是否可以用最小的电流量诱发靶肌肉的收缩。
诊断性阻滞可以帮助确定靶肌肉。
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常用注射定位方法
桡侧腕屈肌徒手定位
体表电刺激定位
徒手
触摸
牵拉
电刺激
体表
体内
肌电图
超声波
前臂靶肌超声定位图像
体内电刺激+超声定位
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方法
优点
缺点
适用对象
电刺激
体表
体内
比较准确找到靶肌肉运动点,使注射接近神经肌肉接头处
刺激反应因人、因刺激强度而异
适合随意运动少,严重痉挛病人
孤立的肌群或肌束,如手、前臂肌肉
肌电图
通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度,确定累及的肌肉及分布范围
准确找到神经肌肉结合点
有一定创伤,对不配合人群(儿童), 肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高
专业操作技术要求高,难以普及
深层小肌肉,如痉挛性斜颈,面肌痉挛等
不同定位注射方法比较
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方法
优点
缺点
适用对象
徒手定位
触摸
牵拉
经济、便捷,减少患者的痛苦
深层、小肌肉无法触及
四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌,面肌等
超声波
肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别;
定位十分准确,能有效地避免误注
成本较高(含设备及专业技术培训)
腺体(唾液腺、腮腺、舌下腺),减少流涎
不同部位的肌肉
不同定位注射方法比较
注射过程
注射部位消毒
局部皮丘麻醉或直接穿刺
确定针尖位于靶肌肉内(EMG技术或电刺激技术)
回抽确定针尖不在血管内,推注药物。
注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。
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肉毒毒素注射剂量
剂量
每块肌肉需要的肉毒毒素的剂量没有完全确立,通常需要根据患者的痉挛程度、肌容积大小、治疗距卒中发生时间、患者的体重等因素进行调整
大多数的临床医生在每次注射和每2个月的注射周期中都会有一个最高剂量
现在估算肉毒毒素的成人最高剂量为400~600单位,儿童的剂量为12~15单位/公斤
用药的个体化原则
对于保妥适?,成年人一次注射的安全剂量是600U,每个注射位点建议不超过50U
---肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南(2010)
主要优点
操作简单,不需要麻醉,可以直接注射到相关的肌肉,而不需要寻找运动点或神经干。
无局部组织损害。
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治疗局限性
肉毒毒素最大注射剂量400~600 U/次?,并且不能在短期内追加注射,以避免产生抗体,影响药物作用。如果需要治疗的肌肉过多或过大,治疗剂量受到受限。
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