《四川省住院病历质量评分标准》.docVIP

有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明 一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。 三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。 四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。 五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。 单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。 六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。 七、护理记录评分标准另行制定。 单项否决（丙级 共12项） 1.出院病人无出院记录 2.死亡病人无死亡记录 3.患者入院24小时出院的无24小时入出院记录 4.患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录 5.患者入院24小时以上无入院记录 6.抢救病人无抢救记录 7.手术病人无麻醉记录单 8.手术病人无手术记录 9.篡改、伪造病历 10.实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 11.因病历书写错误引发医疗事故 12.首页空白 八、严重缺陷（乙级，共29项） 1.出院诊断填写错误或漏项 2.血型填写错误 3.传染病漏报 4.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误 5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成 6.入院记录、再入院记录未在24小时内完成 7.由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录 8.首次病程记录未在8小时内完成 9.抢救记录未在6小时内完成 10.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划 11.入院48小时内无主治医师首次查房记录 12.危重病人未按规定记录病程 13.危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录 14.实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名 15.住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成 16.转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成 17.无输血同意书或无签名 18.无特殊检查、有创检查/治疗同意书 19.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 20.无手术同意书或无签名 21.无麻醉同意书或无签名 22.手术记录未在24小时内完成 23.应经过审批的手术无授权记录 24.无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 25.模仿或代替他人签名 26.违规涂改病历 27.无整页病历或病历不全 28.因病历书写错误引发医疗纠纷 29.无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书 附1：四川省住院病历评分标准 项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病 案 首 页 10 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏填 4、出院诊断填写错误、漏项 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD—10）进行正确分类 9、诊断符合情况未按实际情况填写 10、入出院情况填写错误或遗漏 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 12、药物过敏空白或填写有错误 13、Hbs-Ab填写错误或漏填 14、HCV-Ab填写错误或漏填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 16