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第五章 中枢神经系统药物 第四节 镇痛药 一、教学目标 （一）、知识目标： 1．掌握吗啡和哌替啶的作用、用途、不良反应及禁忌症。 2．熟悉哌替啶的作用、用途、不良反应。 3．了解其他镇痛药的作用、应用。 （二）、能力目标： 1.学会观察并判断镇痛药的不良反应。 2.能指导患者合理使用镇痛药。 （三）、思想目标： 1．自觉宣传滥用麻醉药品的危害，抵制毒品。 二、教学重点、难点和关键点 （一）、重点： 1．吗啡的作用、用途、不良反应及禁忌症。 （二）、难点： 1．吗啡的镇痛机制。 （三）、关键点： 吗啡的药理作用 三、教学资源 1．教材 2．多媒体。 3．网络资源（图片、影像资料） 四、教法与学法 （一）、教法： 1．讲授法 2．演示法 3．病历分析法 1．推理法法 （一）、检查复习 （5分钟） 1．氯丙嗪不能用于 A.晕动病呕吐 B.顽固性呃逆 C.精神分裂症 D.人工冬眠 2．人工冬眠合剂由_________、_________和_________加入5%葡萄糖溶液组成。 （二）、导入新课 （2分钟） 导语：首先看一个病例： 杨某，女，30岁，因烧伤入院，医生给予哌替啶止痛，连用3天，第4天停用后患者出现烦躁不安、流泪、出汗、恶心、呕吐、惊厥等戒断症状。（提出问题请同学思考，带着好奇心和问题愉快地进入学习） 1. 患者为何可用哌替啶镇痛 2. 患者停药后出现戒断症状表明对其已产生了 （三）、讲授新课 （共60分钟） 第四节 镇痛药 镇痛药的分类：阿片受体激动药、阿片受体部分激动药和非阿片受体激动药。 一、常用镇痛药 （一）阿片生物碱类 吗啡 首先介绍吗啡的来源（演示法：利用图片演示激发学习兴趣） 【作用】作用机制：激动阿片受体。（画图形象直观） 1．中枢神经系统（启发诱导） （1）镇痛镇静作用：对各种疼痛均有效，对慢性持续性钝痛的效力强于间断性锐痛。 （2）抑制呼吸：激动延髓呼吸中枢的阿片受体，降低了呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。 （3）镇咳作用：激动延髓孤束核的阿片受体，抑制咳嗽中枢，具有强大的镇咳作用。 （4）缩瞳：针尖样瞳孔是吗啡中毒的标志之一 （6）催吐：兴奋CTZ 2．平滑肌兴奋作用（讲练结合） （1）胃肠道：使胃肠道平滑肌及括约肌张力升高甚至痉挛，从而减弱推动性蠕动。 （2）胆道：可引起胆总管括约肌痉挛，使胆汁排除受阻、胆囊内压升高，诱发胆绞痛。 （3）其他：使支气管收缩；子宫：对抗缩宫素，延长产程。 3．心血管系统：扩张血管（外周、脑）。 4．免疫系统作用：对机体细胞免疫和体液免疫功能均有抑制作用。 【临床应用】 1．镇痛：用于其他镇痛药无效的急性锐痛。（以练习题形式学习） 2．心源性哮喘：用于左心衰突发急性肺水肿引起的心源性哮喘。（启发点拨，归纳总结） 3．止泻：用于急、慢性消耗性腹泻。 【不良反应和禁忌症】 1．副作用：恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压、呼吸抑制等。（推理法：引导学生使用推理法，由药理作用推导出） 2．耐受性和成瘾性：戒断症状，禁止滥用。 3．急性中毒：表现为昏迷、呼吸高度抑制、瞳孔极度缩小三大特征。 4．禁忌症：支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤、严重肝功能减退、临产妇和哺乳妇。 【用药护理】 1．用药前：严格按照麻醉药品管理规定执行医嘱和护理操作。 2．用药中：注意呼吸、缺氧发绀等表现，检查血压、脉搏等。 3．用药后：指导患者缓慢转换体位，进食粗纤维食物等。根据麻醉药品管理规定做好药品清点和登记工作。 （二）人工合成类镇痛药 哌替啶（度冷丁） 【作用】 （比较法：引导学生与吗啡比较学习） 1．镇痛镇静作用：激动阿片受体，产生镇痛、镇静、欣快作用。 2．抑制呼吸作用：可使呼吸频率减慢、幅度减小、通气量减少。 3．对平滑肌的作用：兴奋平滑肌。 4．扩张血管：降低中枢交感张力、促进组胺释放，故能扩张血管。 【临床应用】 1．镇痛：对内脏器官的绞痛仍须与解痉药合用。 2．麻醉前给药：比吗啡更常用。 3．人工冬眠：与氯丙嗪 、异丙嗪组成冬眠合剂。 4．心源性哮喘：可替代吗啡。 喷他佐辛 【作用】 为阿片受体的部分激动剂。镇痛效力较强，约为吗啡的1/3。呼吸抑制作用较吗啡弱。成瘾性很小，被列为非成瘾性镇痛药，药政管理上不属于麻醉药品。 剧痛【作用和临床应用】 罗通定为非阿片类镇痛药。镇痛作用较哌替啶弱，但比解热镇痛药强。对慢性持续性钝痛效果好，对创伤或术后疼痛及癌症疼痛效果差。镇痛作用与阿片受体无关，无成瘾性。还具有镇静催眠作用。适用于胃肠肝胆系统疾病引起的钝痛、一般性头痛，也用于月经痛和分娩止痛，对产程和胎儿无影响。1．2．3．“三镇缩瞳抑呼吸，便秘潴尿缩气管，一降二升抑免疫，镇痛止泻治心喘，成瘾中毒禁忌症，注意时时监护它”。 （五）、评价反