降低骨科归档病历首页的缺陷率--综述.docVIP

降低骨科归档病历首页的缺陷率 摘要：病历质量是中心（集团）、院区、科室主要的医疗质量指标，病历首页的质量严重影响病历质量。骨科病历经常涉及商业保险及交通事故认定，首页是必须复印的，复印后经常发现病历首页内容与实际不符。针对这一问题，采用持续质量改进的方法寻找骨科归档病历的主要缺陷原因，从而降低病历的缺陷率。 关键词：降低；病历首页；缺陷 前言： 根据近三个月的中心（集团）及院区的归档病历监控，骨科三个病区的归档病历首页缺陷发生率为 21 %。主要缺陷类型出院诊断、手术名称，与卫生部的要求、中心（集团）、院区的质量监控差距较大。如不及时进行整改，必将严重影响科室的质量考核及学科的发展。 骨科病历经常涉及商业保险及交通事故认定，首页是必须复印的，复印后经常发现病历首页内容与实际不符。将引起不必要的麻烦以及医疗纠纷。而需注意的是病历书写是医生发生纠纷的三要素之一，应引起高度重视。 目前的现状 中心（集团）质量指标包括等级医院的评审、卫生行政部门的各类考核、集团的可持续发展等；院区的质量指标包括院区间的质量评比、社会影响等；而科室的质量指标是考核指标、学科发展、病人的口碑等。而降低归档病历首页的缺陷率与以上涉及的质量指标密切相关。 病历首页缺陷原因分析 对骨科三个病区2011.11月-12月出院归档病案首页按照浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）进行检查，共抽查90份出院病案首页，