2平基报验.docVIP

　　平基　 报验申请表 工程名称：328省道颍上南照至阜南段路面改善工程 编号： 致：阜阳市路兴公路工程监理有限公司 我单位已完成了 K2+280处右侧雨水过路涵的平基 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 隐蔽工程检查验收记录、 检验批质量验收记录表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查验收记录 年　 月 328省道颍上南照至阜南段路面改善工程 施工单位 宿州市路源公路工程有限公司 隐检项目 平基 隐检范围 K2+280处 隐检 检查 内 容情 及况 隐检内容：中线每侧宽度、厚度、高程、砼抗压强度、蜂窝麻面等是否符合要求。 检查情况：符合要求 验 收 意 见 处 理 情 况 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 平基管量验收记录表 工程名称 328省道颍上南照至阜南段路面改善工程 分部工 程名称 排水工程 分项工程名称 污水管道 施工单位 宿州市路源公路工程有限公司 专业工长 项目经理 验收名称、部位 K2+280处右侧雨水过路涵 主控项目 序号 检查项目及 验收标准 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 5.10.1条 C15混凝土基础的强度，符合规范及设计要求 一般项目 序号 检查项目 容许偏差 mm 1 2 3 4 5 6 合格率: 1 中线每侧宽度 0~+10 130 130 130 130 135 100% 135 135 135 130 130 2 高程 0~-15 25.540 25.545 25.542 25.545 25.540 100% 25.540 25.546 25.542 25.545 25.542 3 厚度 不小于设计要求 21 21.5 20.7 20.5 20 100% 21 21.6 20.7 20.5 20.2 4 肩宽 -5~10 35 35 35 35 40 100% 40 40 40 35 35 5 肩高 ±20 130 135 130 130 135 100% 130 135 135 130 135 施工单位检查结果 项目质检员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日