床边系统评估的评分标准.doc

床边系统评估的评分标准 项目 具体内容 标准分值 得分 操作准备 3 护士准备：衣帽整洁 用物准备：听诊器、手电筒、压舌板、手表、纸和笔、免洗液、手套（必要时） 1 2 评估前 6 自身准备，携用物至床旁核对床尾卡。 核对患者身份（手腕带）、自我介绍、解释目的。 拉上床帘（必要时放下近侧床栏）洗手 病人体位摆放，询问患者是否需要入厕 1 2 2 1 精神心理 3 开放式提问患者，并观察患者的精神面貌（包括面色及毛发等） 评估影响睡眠的因素：如疼痛、咳嗽、腹胀、置管的不适，习惯性失眠等等，评估病人有无焦虑抑郁状况，有无自杀倾向 1 2 疼痛 3 询问并关注全身疼痛情况：如疼痛部位、性质、持续时间、用药情况、疼痛评分。疼痛评分大于5分时，先行疼痛控制的干预。疼痛缓解后，再进行评估。 如果使用镇痛泵，需要做好宣教。 2 1 神经系统 4 检查眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（患者眼睛向上看） 瞳孔对光反射（患者眼睛看向天花板）、手电筒姿势正确 2 2 口鼻腔及颈部 8 询问有无鼻塞、鼻炎；检查鼻腔有无出血、充血，鼻中隔有无偏曲。 询问咽部有无红肿疼痛；检查口腔粘膜是否完整，有无义齿，白斑、溃疡、霉菌感染及疼痛情况。压舌板使用正确。 长期使用激素的病人询问有无淋巴结肿胀和疼痛；检查颈部淋巴结有无肿大，检查顺序、手法正确。 1 3 4 呼吸系统 16 询问有无咳嗽、咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷气急、胸痛。 评估患者是否会行深呼吸并演示深呼吸 温暖听诊器 听诊顺序、位置正确（前胸和背部对称听诊5个部位，每个部位患者配合深呼吸2次） 背部听诊时查看背部、骶尾部皮肤有无压痛、压疮，皮肤有无伤口、糜烂。 1 2 1 10 2 心血管系统 5 询问有无胸闷，心悸情况 听诊心率（30秒），不规则心率听诊60秒，听诊位置正确 测量脉率（时间30s）和呼吸（时间30s），异常者测量60秒。 1 2 2 胃肠道系统 16 询问胃纳情况、有无恶心、呕吐、腹胀、大便情况腹部手术病人肛门排气情况。 腹部评估顺序为望、听、触，顺序正确。 望诊：腹部有无膨隆、静脉曲张等。观察腹部切口、引流管敷料。 听诊：将以温暖的听诊器置在腹壁上，有步骤地在四个区域听诊（最后区域听诊1分钟并数肠鸣音的次数） 触诊：指导患者两腿屈起分开，张口平静呼吸。以温暖的手掌放于腹壁上部感受腹肌紧张度，以轻柔动作按顺序触诊各部位（掌握触诊的顺序、原则），观察患者的反应与表情。 （4）腹部有引流管，检查引流是否固定、通畅、引流物性状、有无标识、周围皮肤（挤压引流管手法正确）。 1 1 1 5 5 3 泌尿生殖 3 询问排尿情况（量、颜色、性状等） 触摸膀胱区，如有导尿管检查是否固定、尿液情况、间歇夹管的宣教。 1 2 四肢 16 双上肢： 观察双上肢情况（有无水肿、皮肤弹性） 检查指甲的毛细血管充盈情况 检查手的肌张力及检查手臂外周留置针 双下肢： 查看病人下肢皮肤情况（有无肿胀、静脉曲张、足底压红） 评估水肿：按压胫骨前沿、外踝、内踝 检查双下肢足背动脉（时间5~10s）及肌张力 2 2 2 2 6 2 评估结束 8 检查完毕，整理床单位 总结存在的问题 针对问题进行健康宣教：药物、活动、饮食、引流管知识、伤口 拉开窗帘，洗手，在EDA或HIS评估系统中记录 1 2 3 2 操作质量 4 仪表端庄、态度和蔼、语言亲切 体现人文关爱，动作轻柔、灵活、注意患者保暖 操作熟练、程序清楚 1 2 1 提问 5 如肺部听诊位置、心率听诊位置、凹陷性水肿程度的分期 5 总分 100