右室心肌梗死分析.ppt

非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？ 非ST段抬高型心肌梗死不建议溶栓，但怀疑“真后壁（下基底段）”心肌梗死或avR导联抬高的情况下除外。 非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？ Take-Home Message 下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗 ECG诊断流程帮助预测急性下壁AMI靶血管 常可见缓慢型心律失常，但快速型心律失常也不少见（1/3RVMI患者可发生） RVMI患者禁用β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类药物 谢谢！ 右室缺血后心肌细胞僵直并在舒张早起扩张， 使右心房灌注的血流受损并且导致舒张压迅速升高。右室扩张剂舒张压升高使室间隔向左移使左室功能受损。右室突然扩张使心包内压力迅速升高，使得左室、右室功能均受损。 RV systolic dysfunction:右室收缩功能障碍------引起右室输出量减少--------LV灌注减少-------左室心输出量减少 RV扩张------------室间隔偏向LV/心包内压力升高/左室形态学改变----左室顺应性下降，左室收缩功能下降---------左室输出量减少 房室收缩不同步---------心房向心室灌注减少------LV心输出量减少 【伴发LV心梗】------左室收缩功能下降 （Paradoxus pulsus） 奇脉：是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。由于心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。常见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。 心源性休克时由于心力衰竭导致终末器官灌注不足。CS血流动力学参数包括：持续性低血压（收缩压80-90mmHg，或平均动脉压较基础下降30mmHg，）同时心脏指数严重下降【（1.8L.min-1.m-2）无支持或2.0-2.2L.min-1.m-2有支持】并且灌注压正常或升高【例如左室舒张末压力18mmHg或右室舒张末压力10-15mmHg】 低灌注可表现为四肢冰冷，尿量减少，神智异常 下壁心肌梗死患者，造影见RCA近段闭塞，并发生III度房室传导阻滞及低血压 再灌注时，出现短暂窦性心动过缓及低灌注 右冠再灌注前多形性室速，PCI术中心率慢，给予临时起搏器，再灌注时发生室速伴血压下降，再灌注24小时后出现单形性室速 VF发生率在下壁合并右室心肌梗死为8.4%，无RVMI的为2.7%；VT在下壁合并右室的发生率为6.8%，无RVMI的为2.7% 若先前已有左心功能不全，新发右室心肌梗死后可能出现肺水肿 基础状态：舒张期：右室显著扩大，室间隔偏向左室，左室舒末径减少。 ES：收缩期：右室游离壁运动减弱，室间隔矛盾运动 PCI 1小时后：右室游离壁功能有所恢复，LV前负荷有所恢复。 1天后进一步恢复。1个月后恢复正常 ，，，， ， de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, et al. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008;359:2071–3. 如何处理右室/下壁心肌梗死的患者? Part1：关键概念 大部分右室心梗患者右心功能可改善（包括未再灌注患者） 与左室相比，右室氧耗低（心肌细胞小，后负荷小） 右冠状动脉在收缩期及舒张期均有血流灌注 左冠到右冠的侧支循环更多见，范围更大 右室心梗后极少发生慢性右心衰竭 右心室特点： Part1：关键概念 下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗 右室心肌梗死后血流动力学异常程度取决于： （1）右室游离壁功能丧失程度 （2）是否伴有右房缺血 （3）左室功能受损程度 （4）右室（左室）舒张功能异常也可能导致血流动力学受损 右室心肌梗死：RVMI 右室心肌缺血的血流动力学改变 atrioventricular dyssynchrony 房室不同步 Clin. Cardiol. 23,473-482 (2000) 左室与右室功能的关联 Curr Probl Cardiol 2012;37:533-557. 心肌分段及梗死定位 Part2：病史（症状） 消化不