学生案例学习(食管癌)分析.ppt

案例学习食管癌 术 前 患者基本资料 身体评估 辅助检查结果 治疗方案 术前护理重点 术前准备 患者基本资料 一般资料 4床，周米平，女，59岁，已婚，2009年6月门诊拟“食管癌”收住入院。 主诉 吞咽异物感2年 现病史 患者2年前自觉进食时有吞咽异物感，伴有胸骨后烧灼痛，当地医院就诊予抗炎、抑酸治疗后好转，2年来间断发作，4天前又出现吞咽异物感和胸骨后灼痛，于我院查胃镜示食管癌，遂收入院拟手术治疗。病程中无背部疼痛，无呕吐、呃逆，无呕血、黑便，无发热、声嘶，现进普食，睡眠可，二便无明显异常。 患者基本资料 既往史 患者有高血压病史十余年，口服药物控制不佳；冠心病病史1年。否认糖尿病、肝炎结核病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。 个人史 出生并居住于原籍，无日本血吸虫疫水接触史，无工业毒物、放射性物质、粉尘接触史，无烟酒嗜好。适龄婚配，已绝经，育有1子1女。? 家族史 家族中无传染病和遗传病病史。 患者基本资料 生活习惯 生活规律，喜欢吃腌制的食物，吃饭快。 心理社会状况 紧张，焦虑，担心预后。家属关心患者。 医保患者，无经济负担。 身体评估 T：36.6 ℃ P：78 次/分 R：16 次/分 Bp：150 / 100 mmHg 神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，结膜无充血、苍白，对光反应灵敏，巩膜不黄，无鼻翼煽动，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大。 胸部检查见专科检查。 腹平软，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音(—) 。 脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 身体评估 专科检查 胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未及干湿啰音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，波动范围直径1.5cm，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。心界不大，心率78分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。 辅助检查 X线（数字化上消化道造影）：食管中下段可见粘膜破坏及充盈缺损，病变段长约4cm。 胃镜：1食管癌；2慢性胃炎。病理：距门齿30－33cm，低分化癌。 目前主要治疗方案 完善相关检查，排除手术禁忌，限期手术。 目前主要治疗方案 患者相关检查结果 实验室检查 Hb： 147 g/L 血型：O型 凝血酶原时间：10.6 秒 肝功 ALT： 19.3 U/L AST： 20.5 U/L 肾功 BUN： 6.14 mmol/L Cr： 65.3 μmol/L 血钾2.9mmol/L HBsAg： 阴性 X线：心肺未见明显异常。 心电图示ST-T改变（V3、V4导联ST段下移≥0.05mv，V3-V5导联T波低平双向、倒置） B超：肝胆胰脾未见明显异常。 术前护理 术前护理 患者入院后经术前检查，诊断明确为“食管癌”，排除手术禁忌后，拟在全麻下行“食管癌根治术”。 手 术 当 天 交接患者 患者在全麻下行“食管癌根治术”，手术顺利，术中出血少，术毕安返病房。 患者入室时，神志清，呼吸平稳，心电监护示HR91次/分，BP134/89mmHg，SPO298%，左侧胸管在位通畅，胃管在位通畅，输液畅。 遵医嘱给予抗炎止血，补液对症支持治疗。 术 后 术后第一天 患者一般状况尚可，心电监护示HR110次/分，SpO297%，NIBP125/85mmHg，切口敷料外观干燥，无渗出，左侧胸管一根在位，引出约280ml淡血性液体。胃管在位畅,引出少量咖啡色液体。 查体：体温36.8度，左肺呼吸音低，未及干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音。 继续给予抗炎、化痰、营养等治疗。 术后第四天 患者出现了胸闷、气急、心悸症状。诊断为：食管癌术后乳糜胸。 * * 你知道需要完善 哪些相关检查吗？ 相关检查中，哪些结果异常？该如何处理？ 对该患者，你术前的护理重点有哪些？依据是什么？ 作为管床护士， 你该为患者做哪些术前准备？ 术晨准备包括哪些内容？ 患者安返病房， 你该如何交接患者？ 患者目前的主要护理诊断是什么？依据是什么？ 相应的护理措施是什么？ *