C型股骨髁间骨折钢板内固定治疗.doc

C型股骨髁间骨折钢板内固定治疗 福建省三明市中西医结合医院 （365001） 彭利平 罗燕青 金明胜 股骨髁间骨折占全身骨折脱位的0.4％[1]，其治疗方法较多，骨折复位和固定均较困难，我们收集自2001年1月～2004年8月采用四种钢板内固定手术治疗的股骨髁间骨折54例，并开展了针对上述患者临床疗效的随访对照研究，现将结果总结报告如下： 1 临床资料 本组54例,男36例,女18例。年龄18～61岁，平均41岁。车祸伤40例，坠落伤14例。新鲜骨折46例，伤后到来诊时间1～12天，平均5天，陈旧性骨折8例，伤程2～10周。开放性骨折8例，闭合性骨折46例。按AO分型C1型16例，C2型24例，C3型14例。合并其他脏器损伤3例，股骨干骨折2例，胫骨干骨折1例，胫腓骨骨折2例。本组46例新鲜骨折均在伤后3～12天手术，8例陈旧性骨折术中取髂骨植骨。所有病例均选用钢板内固定，其中角状髁钢板固定8例，C1型6例，C3型2例。DCS钢板14例，C1型10例，C2型2例，C3型2例。杵状钢板16例，C2型12例，C3型4例。 AO异形髁支持钢板16例，C2型10例，C3型6例。 2 治疗方法 2.1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，均取前外侧入路，切口起自大腿下1/3，绕着髌骨外缘向下并止于胫骨结节，经股外侧肌与股直肌间隙，进入显露股骨髁关节面及骨折端，勿剥离或轻易取出较大骨折碎片，注意碎片与髁的解剖关系，拔伸牵引，整复髁部骨折块，恢复关节面和髌股沟，先用2～3枚直径2mm的克氏针临时将粉碎髁部固定，或用螺钉固定大碎骨折块，将其变为简单的骨折。矫正股骨远端与髁部的解剖关系，即复位时注意利用残存的解剖标志，恢复原股骨长度，防止髁部的解剖轴与机械轴发生改变。选择合适的钢板，股骨外侧置钢板，钢板远端孔套入克氏针，钢板塑形贴附股骨的曲线后，固定钢板，髁部为粉碎骨折,固定困难或合并有骨缺损均行髂骨取骨作髓内植骨,以恢复骨结构的完整性,达到坚强固定,本组植骨40例。拔除克氏针，行关节动力试验，满意后，术尔泰冲洗，置负压引流管，关闭切口。 2.2 术后处理 术后长腿石膏托外固定4周，2天拔除负压引流管。3周后开始扶拐不负重行走，4周拆石膏后中药海桐皮汤熏洗，开始CPM功能锻炼。8～12周逐渐负重行走。 3 结 果 3.1 疗效评定标准 优：行走无疼痛，屈膝关节大于100°。X线片示骨折愈合，关节间隙正常。良：行走无疼痛，膝关节屈曲80～100°。X线片示骨折愈合，关节间隙正常。可：行走膝关节微痛，不能长距离行走，膝关节屈曲50～80°。X线片示骨折愈合，关节间隙略窄。差：行走膝关节疼痛，影响正常工作，膝关节屈曲小于50°。X线片示骨折愈合，关节间隙窄，伴膝外翻或内翻。 3.2 疗效评定结果 本组54例均获得随访，随访时间6～24个月，平均18个月，术后x线片示2例C3型骨折角状髁钢板固定不敷贴。2例DCS钢板固定6周后髁螺钉松动退出10～14周，无骨折不愈合或畸形愈合病例，无感染。按上述疗效评定标准评定，优18例，良24例，可8例，差4例，优良率77.8%。角状髁钢板固定8例中，优2例，良2例，可2例，差2例，优良率50%。DCS钢板固定14例中，优2例，良8例，可2例，差2例，优良率71.4%。杵状钢板固定16例中，优6例，良8例，可2例，优良率87.5%。AO异形髁支持钢板固定16例中，优8例，良6例，可2例，优良率87.5%。 4　 讨 论 4.1 股骨髁部的解剖特点及治疗方法的选择 股骨髁部的解剖较为复杂，在横断面看，它的形状类似不规则四边形，内侧倾斜25°，外侧倾斜10°[2]，后径比前径长。这些复杂的解剖特点是为了满足与胫骨平台、髌骨协同完成膝关节特殊功能要求的解剖结构，所以股骨髁部的骨折必须要求解剖复位并坚强固定，此部位骨折处理不当可造成与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间相应解剖关系的破坏，改变了膝关节正常的解剖轴与机械轴，破坏了膝关节的正常负荷传导。 Johnson等[3]比较11位作者16组病例，认为手术内固定组的优良率明显高于牵引加石膏组，并且国内外多数学者经过临床后主张手术内固定治疗。我们认为，C型骨折属于不稳定的骨折，必须采用手术内固定治疗。 4.2 内固定物的特点及选择 我们在术中分别使用4种内固定物进行固定，发现各有特点，综合疗效，认为杵状钢板及AO异形髁支持钢板为固定C型股骨髁间骨折最好内固定物，特点比较如下:1 角状髁钢板是一块整体性材料,自身强度高,具有坚强的固定作用。其抗弯、抗扭、抗剪力和抗旋转性能好。股骨干和膝关节轴线呈95度的生理角度,能使骨折达到解剖复位,充分控制骨折远端向后、向外的移位,固定牢固。对于粉碎性骨折或骨缺损需要植骨病例同样具有较好的固定作用,