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血液净化方式选择 唐文彬 中南大学湘雅医院 肾内科 血液净化定义 血液净化原理 溶质清除原理：弥散 对流 吸附 水清除原理：超滤 渗透 不同的净化模式清除原理 HD——弥散 HF ——对流 HDF ——弥散、对流 CRRT——对流及部分吸附 HP、IA——吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。 各种血液净化技术的清除范围 不同血液透析技术特点 血液透析 适应症 终末期肾病: 一般指征： eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病： eGFR15ml/min/1.73m2 提前开始HD： 严重并发症，如急性肺水肿、高钾血症、高磷血症、代酸、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。 适应症 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重的水、电解质和酸碱失衡 其他：严重高热、低体温 急性肾功能衰竭透析指征 1、少尿或无尿2天 2、肺水肿、脑水肿 3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍 4、血肌酐≥442 umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清钾≥6.5mmol/L 、CO2CP≤13mmol/L； 5、高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L 禁忌症 无绝对禁忌 下列情况应慎用： 颅内出血或颅内压增高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变，并有难治性心衰 活动性出血 精神障碍不能配合血液透析治疗 血液滤过 定义及概述 血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。 适应症 适于急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者： 常规透析易发生低血压 顽固性高血压 常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭 严重继发性甲状旁腺功能亢进 尿毒症神经病变 心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者 禁忌症 无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用 药物难以纠正的严重休克或低血压 严重心肌病变导致的心力衰竭 严重心律失常 精神障碍不能配合血液净化治疗 治疗方式和处方 1、前稀释置换法： 优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。 缺点是清除率低，所需置换液量较大。 建议前稀释法置换量不低于40L～50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。 治疗方式和处方 2、后稀释置换法 置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高；但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20L～30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。 3、混合稀释法 清除效率较高，滤器不易堵塞，对于红细胞压积高者较实用 。置换量可参考前稀释法。 血液透析滤过 血液透析滤过（HDF） 血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。 适应症及禁忌症 血液透析滤过适应症和血液滤过相似 血液透析滤过禁忌症同血液透析 单纯超滤 定义和概述 单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。 适应症 药物治疗效果不佳的各种原因所致的 严重水肿； 难治性心力衰竭； 急、慢性肺水肿。 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。 严重低血压； 致命性心律失常； 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。 缓慢连续性超滤（SCUF) SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。 SCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。 设备选择 可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。 治疗方式和处方 选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。 治疗方式和处方 单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的4％～5％为宜。通常超滤率设定为1～2L/h，但可依据实际临床情况进行调