18第八章第10节痛经-子宫内膜异位症.pptVIP

痛经 问 题 1.痛经为何伴随月经周期而发作？ 2.痛经的主要发病机理及治疗原则是什么？ 3.痛经的辨证要点是什么？ 4.阳虚内寒痛经与寒湿凝滞痛经的病机与证治有何不同？ 5.试从膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、清热调血汤的药物组成，说明三方各用于治疗哪种证型痛经为适宜？ 概念 妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。 若经前或经期仅有小腹或腰部轻微的胀痛不适，不影响日常工作和生活者，则属经期常见生理现象，不作病论。 痛经分为原发性和继发性。原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性，据报道75％的原发性痛经发生在初潮后的一年内，13％发生在第二年内，5％在第三年内。继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫頚狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女 有关痛经的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源候论》则首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气，以至体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究痛经的病因病机奠定了理论基础。后世医家对痛经的辨证规律作了进一步的论述。如《景岳全书·妇人规·经期腹痛》说：“经行腹痛，证有虚实。……然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按、可揉者为虚，拒按、拒揉者为实。”这一认识，至今仍具有临床指导意义。 病 因 痛经发病有生活所伤、情志不和或六淫为害 等不同病因，并与素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有关。 病 机 主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”。 其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其所以随月经周期而发作,是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血阻滞或失养，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，由于血海由满盈而溢泻，气血盛实而骤虚，冲任、胞宫气血变化急骤，致病因素乘时而作，导致痛经。常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱和肝肾亏损等。 一、气滞血瘀 素多抑郁，或恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛”；或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。如《陈素庵妇科补解·调经门》所云：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也”，“妇人经正来而腹痛者，血滞也”。 二、寒湿凝滞 多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，“不通则痛”，导致痛经。如《傅青主女科·调经》说：“而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”。 三、阳虚内寒 素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行迟滞，发为痛经。 四、湿热瘀阻 宿有湿热内蕴，或于经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪, 湿热与血相搏结，流注冲任, 蕴结于胞宫, 阻滞气血, 经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。 五、气血虚弱 脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养；兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。《陈素庵妇科补解·调经门》说：“妇人经行后腹痛者，是气血两虚也”。 六、肝肾亏损 多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。如《傅青主女科·调经》所云：“妇人有少腹疼于经行之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎！” 诊断要点 病史 症状 检查 病 史 经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。 症 状 腹痛多发生于行经第1～2天或经期前1～2天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重,但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后1～2天始发病。 检 查 妇科检查 ：无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。 辅助检查 B超、腹腔镜、宫腔