借鉴-天津市医疗机构手术分级管理规范.docVIP

天津市医疗机构手术分级管理规范 为了确保手术安全和手术质量，提高医疗质量，加强各级医疗机构和医师的手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《天津市医疗机构医院管理评价指南实施细则（试行）》，结合本市实际，制定本规范。 一、手术分类 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： （一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大、风险高的各种手术。 （二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术。 （三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度适中、风险低的各种手术。 （四）丁类手术：手术过程相对简单，手术技术难度较低的普通常见手术。 注：除儿科手术外，微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 二、手术医师分级 根据卫生技术资格及受聘职务，确定手术医师的分级。所有手术医师均须依法取得执业医师资格。 （一）住院医师 1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。 2. 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。 （二）主治医师 1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内。 2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上。 （三）副主任医师 1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。 2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。 （四）主任医师 1. 低年资主任医师：担任主任医师3年以内。 2. 高年资主任医师：担任主任医师3年以上。 三、各级医师手术范围 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 （三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。 （四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。 （五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。 （六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。 （七）低年资主任医师：熟练完成甲类手术。 （八）高年资主任医师：完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 四、各级医院手术范围 （一）三级医院可以开展甲、乙、丙、丁各类手术。 （二）二级医院可以开展乙、丙、丁各类手术；二级甲等医院有条件的，经市卫生局批准后，可以开展部分甲类手术。 （三）一级医院可以开展普通外科专业的丁类手术。 （四）一级医院以下的门诊部、诊所（医疗美容机构除外）严禁开展外科手术。 医师手术范围不能超出从事医疗活动的医院手术范围。 五、手术审批权限 （一）甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。首次开展的甲类手术和特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。 （二）乙类手术：副主任医师以上人员签发《手术通知单》。 （三）丙类手术：高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。 （四）丁类手术由主治医师审批，并签发《手术通知单》。 （五）开展重大的新手术以及探索性的科研手术项目，需经医院学术委员会论证后，并经医院医学伦理委员会评审后，上报市卫生局审批后，方能在医院实施。 （六）被手术者系特殊保健对象的，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人，须经科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，并将有关情况上报市卫生局。 （七）执业医师异单位、异地行医手术，需按《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。 （八）在紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当采取果断措施，积极救治，并及时向上级医师和医院行政总值班汇报，不得延误抢救时机。 六、管理要求 （一）各级医院和各级医师须要严格执行手术分级管理规定，对发生一级医疗事故的主要责任人员，医疗机构应将其手术级别降至下一级，时间不少于1年；对发生二级医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级6个月。曾发生一级或二级医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级3个月。曾发生一级或二级医疗事故的主要负责人，在2年内再次作为主要责任人发生医疗事故的，暂停其手术1年，直至取消手术资格，并将鉴定材料和处理情况由医疗机构医务科归档备案。重新恢复手术及手术级别的，须经医院考核并批准同意。 （二）各医疗机构应建立相应的手术分级考核制度，加强各级医师熟练掌握相应手术操作常规技巧的考评。考评结果应纳入执业医师年度考核、科室年度考核、职称评定、岗位职责和综合目标管理体系。 附件：天津市医疗机构临床各科室手术分类（试行） 天津市医疗机构临床各科