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运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报 ###医院 护 理 部 二○一五年五月三十日 现状把握 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中： 给药错误5例 给药安全隐患34例 ###医院 给药差错发生情况表 时间段 给药错误例数 出院病人数 给药错误发生率（‰） 2011年上半年 1 34293 0.03 2011年下半年 3 32095 0.09 2012年上半年 2 30056 0.07 2012年下半年 2 36144 0.06 2013年上半年 5 37665 0.13 回顾2011年至2013年6月 现状把握 医院现状 上报的给药不良事件 未上报的隐患和错误！！ 品质团队 临床科室 疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等 解析—事件分析 给药错误 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误 国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% 陈素平等报道给药错误的发生率0.43% 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27 解析——头脑风暴 解析——要因确定 确 定 要 因 PDA相关流程不完善 对策拟定 WHY WHAT WHERE WHEN WHO HOW 制度流程执行不到位 强化安全意识 优化环节控制 确保制度执行 各种形式的给药安全及法律法规培训 信息技术助力 学术报告厅 护理单元 信息处 长期 王# 护士长 居# 专题讲座 播放录像 案例分析 讨论 研发 培训带教缺乏实效 提高护士素质 规范护士行为 确保教学质量 完善组织架构 改善培训模式 实施安全教学 学术报告厅 护理单元 技能培训中心 长期 王# 护士长 信息联络员 总责任护士 专题授课 操作演示 实境演练 科室培训考核 访谈 PDA相关流程不完善 完善流程 统一标准 梳理相关问题 召开联席会议 完善PDA管理规定 信息处 第二示教室 护理单元 2013年08月前 居# 谢# 现场指导 讨论成文、临床试行、反馈修改、培训执行 锁定重点对象，强化安全意识 依托信息技术，优化环节控制 规范标识使用，确保制度执行 实施一：制度流程执行 1、锁定重点对象，强化安全意识 访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士 跟班指导 个别访谈 1、锁定重点对象，强化安全意识 形式 内容 1、锁定重点对象，强化安全意识 创建无惩罚性的安全文化 口服药 人工配药 智能化摆药机配药 2、依托信息技术-优化环节控制 医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏 2、依托信息技术-优化环节控制 待测项目提醒 未核对医嘱提醒 研发护理监管平台 2、依托信息技术-优化环节控制 3、规范标识使用-确保制度执行 全院标识统一制作与张贴 警示标识 药品标识 床头卡标识 3、规范标识使用-确保制度执行 药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册” 实施二：培训与教学 1、领导重视，完善组织架构 完善组织架构：护理培训科 2、注重实效，改变培训模式 2、注重实效，改变培训模式 护理部 药学部 信息处 医务处 多部门 2、注重实效，改变培训模式 护士长 总带教 护士 2、注重实效，改变培训模式 现 场 应 用 指 导 集 中 授 课 情 景 模 拟 加强方式：导师制、一对一 安全忧患意识教学法 安全缺陷自报分析会 实习护士带教 3、丰富内涵，实施安全教学 梳理相关问题 召开联席会议 完善PDA相关流程、管理规定 PDA全面上线使用 实施三：优化PDA管理 1、梳理相关问题 护理部—药学部—信息处—后勤保障部 2、召开联席会议 使用流程5项 管理规定1项 应急预案1项 3、完善PDA相关流程、管理规定 1、 PDA输液流程 2、PDA接换水流程 3、PDA暂停输液流程 4、PDA各种注射流程