基本医疗保险发展历程及政策汇编、简析-袁阔资料.docxVIP

关于医疗保险控费政策及信息化需求的调研分析 原创资料-袁阔-2015年于沈阳 前言：随着国家基本医疗保险制度及体系的完备以及基本医疗保险基本完成扩面，大约从2011年开始，国家相关部门更加关注医保基金的收支平衡以及医保基金的合理利用问题，在此背景下展开的一系列医保付费方式改革推进总额控制的政策文件不断下发，同时2014年开始强调基本医疗保险服务质量的监管，到2015年国家人社部更是提出建设基本医疗保险服务智能监控系统，并随之下发了相关的知识库规范。因此，在此背景下，在国家医疗保险体系内的，医保经办机构以及定点医院的信息化管理存在巨大的需求，也为信息化厂商、PBM厂商等带来了巨大的商机！欢迎朋友们共同交流、探讨！ 目录 第一章 医院医保费用管控的政策背景调研 4 1.1 中国基本医疗保险制度发展历程概述 4 1.1.1 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点 4 1.1.2 2007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点 4 1.2 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余 4 1.3 医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化——政策契机 5 1.3.1 2011年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究 5 1.3.1.1 医保付费方式改革的重要性与紧迫性 5 1.3.1.2 近年医保付费方式改革探索——上海（总额预付） 5 1.3.1.3 近年医保付费方式改革探索——镇江（综合付费方式） 6 1.3.1.4 总额预付、按病种、按人头付费方式研究 6 1.3.1.5 总额预付方式下的7个试点城市 7 1.3.1.6 费用控制与医疗服务质量兼顾 9 1.3.2 2011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革 9 1.3.2.1 推进付费方式改革的任务目标 9 1.3.2.2 建立完善医疗保险费用质量监控标准体系 10 1.3.3 2012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点 11 1.3.4 2012年人社发70号文件—开展基本医疗保险付费总额控制 11 1.3.5 “2012年70号文件”点评—医院控费必成医改重点 13 1.3.6 2014年人社发54号文件—加强基本医疗保险医疗服务监管 19 1.3.7 “2014年54号文件点评”结合我司产品——利好政策分析 22 1.4 三保合一，大局已定 23 1.5 医保总额控制政策发展趋势-2015医院控费需求井喷 23 1.6 典型地区基本医疗保险政策落地情况 25 1.6.1 北京2014年总额预付政策 25 1.6.2 天津医保付费方式改革及建立医保医师诚信档案 25 1.6.2.1 建立医保服务医师(药师)名录编码管理体系（2012年） 25 1.6.2.2 改革完善医保支付制度，覆盖全市定点机构（2013年） 26 1.6.3 广州2014年总额预付政策征求意见稿 26 1.7 美国DRGs（疾病诊断分类）医保付费模式管窥 29 1.7.1 DRGs产生及发展历程 29 1.7.2 DRGs概述-世界公认的先进医保支付方式之一 29 1.7.3 美国DRGs与中国单病种付费的异同 29 1.7.4 DRGs在国内应用趋势—路漫漫，中国必走DRGs之路 30 1.7.5 北京DRGs试点情况介绍 30 1.7.6 DRGs与临床路径 36  第一章 医院医保费用管控的政策背景调研 中国基本医疗保险制度发展历程概述 1.1.1 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点 1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度； 1996年，试点范围扩大到40多个城市； 1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。城镇职工基本医疗保险在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。 1.1.2 2007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点 2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余 截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本