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(word)中期引产情况登记表
中期引产情况登记表
（ 年）
单位： 吉林省卫生和计划生育委员会
吉林省妇幼保健院
引产
日期 住院号 姓名 末次
月经 预产期 孕周 引产
方式 中期
引产
原因 胎儿性别 是否有并发症 艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原
咨询和检测情况 医生
签名 备注 男 女 性别
不明 是否
子宫
破裂 是否
子宫
穿孔 是否
感染 其他
注明 孕期 产时 艾滋病咨询 艾滋病检测 梅毒检测 乙
肝
表
面
抗
原
检
测 艾滋病咨询 艾滋病检测 梅
毒
检
测 中期引产情况登记表
填表说明：
1、统计对象为户籍人口与非户籍人口。
2、指标为“是”，画“√”，指标为“否”，则画“×”。
3、如果本表中有未提到的事项，请在备注里注明。
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