神经内科专科疾病分级护理标准资料分析.docVIP

　　　　　专 　　　　　科 　　　　　疾 　　　　　病 　　　　　分 　　　　　级 　　　　　护 　　　　　理 　　　　　标 　　　　　准 神经内科 2015年6月 第3次修订 目 录 第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级（2014） 第二章 科室专科疾病分级护理标准 第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准 （脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足） 第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准 （脑出血/蛛网膜下腔出血） 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准 （病毒性脑炎/化脓性脑膜炎） 面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准 癫痫分级护理标准 重症肌无力分级护理标准 格林-巴利分级护理标准 第八节 帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准 第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准 （脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足） 【特级护理】 一、分级依据 1．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者 2． 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。 二、观察要点 1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 2.观察有无呼吸困难。 3.观察瞳孔变化情况及意识状态。 4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。 5. 观察各种管路的引流情况。 三、护理措施 1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。 2.每15分钟~30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。 3.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 4.患者若收缩压高于160mmHg，低于100 mmHg，应立即报告医生给予处理。 5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。 6.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。 7.做好基础护理和生活护理 （1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。 （2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。 （3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。 （4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。 8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。 9.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。 10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。 11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。 12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。 13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。 14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。 四、记录要点 1． 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时 2． 记录内容： （1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律 （2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。 (3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等） (4) 吸氧情况、氧流量 （5）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品） （6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者） （7） 记录各种