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参考資料9適正化システム簡単マニュアル(ppt457kb)
2(1) 医療情報との突合 ○国保連における医療給付(診療報酬)と介護給付(介護報酬)の審査については、各制度に対応 して別々に行われている。 ○しかしながら、要介護被保険者に対する医療給付については、「医療保険と介護保険の給付調整に 関する留意事項、医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」(厚生労働省保険局医療 課老健局老人保健課連名通知)により定められており、システム的な突合は診療報酬又は介護報酬 の適正化にあたって重要なものである。 突合の視点 ①医療機関に入院中では受けることのできない介護サービスを受けているのではないか ②医療と介護で同様のサービスを受けているのではないか ③要介護(支援)者が受けられないことになっている医療のサービスを受けている のではないか 点検の結果、提供する一覧表には、黄色や赤色で強調することにより、確認の必要性の高い情報を一目で判別できるような工夫も行っている。 ○ 赤色 :なし ○ 黄色 :主要な確認対象となる行、列、セルに設定 <帳票の色分け> 別添 「国保連合会介護給付適正化システムについて(簡単マニュアル)」より (平成24年12月4日 全国都道府県?国保連合会介護給付適正化システム指導リーダー研修会配付資料) 〈給付実績との突合〉 〈受給者台帳との突合〉 ※1 国保連合会における突合処理オプションにて、受給者台帳と突合するか、給付実績と突合するかを選択可能 ※2 国保連合会における突合処理オプションにて、受給者台帳と突合するか、給付実績と突合し、給付実績が存在しない 場合は、受給者台帳と突合するかを選択可能 <突合する情報内容> <出力例> 介護の福祉用具貸与について31日分の請求がある 月を通じて医療の入院(31日分)に係る請求がある 重複(31日) 介護情報(事業所番号等は略) 医療情報(医療機関コード等は略) 被保険者番号 生年月日 認定有効期間 開始年月日 性別 事業所名 サービス コード 入院 年月日 保険日数 保険者 番号 診療年月 医療機関名 給付点検 入院 年月日 診療 実日数 請求番号 突合 区分 被保険者名(??) 要介護度 認定有効期間 終了年月日 事業所住所 サービス名 退所 年月日 保険 単位数 被保険者名(カナ) 点数表 医療機関住所 入院区分 決定点数 (金額) 明細番号 0000001 1940/01/01 2012/01/01 女 ○○事業所 13 8 0000001 2012/04 ○○病院 2012/01/20 30 000007 01 ヒホケンシャ1 要介護度1 2012/12/31 ××市△町 訪問看護 2776 ヒホケンシャ1 医科 ××市□町 入院 100000 000011 0000001 1940/01/01 2012/01/01 女 0000001 2012/04 ○○病院 訪問リハ 10 000007 03 ヒホケンシャ1 要介護度1 2012/12/31 ヒホケンシャ1 医科 ××市□町 その他 100000 000012 0000002 1936/01/01 2012/01/01 女 △△事業所 311101 1 0000002 2012/04 ○○病院 在医総管 10 000007 02 ヒホケンシャ2 要介護度3 2012/12/31 ××市△町 療養(Ⅰ) 400 ヒホケンシャ2 医科 ××市□町 その他 100000 000013 0000002 1936/01/01 2012/01/01 女 △△事業所 13 8 0000002 2012/04 ○○病院 基本療養 10 000007 04 ヒホケンシャ2 要介護度3 2012/12/31 ××市△町 訪問看護 2848 ヒホケンシャ2 訪問看護 ××市□町 その他 100000 000014 0000003 1932/01/01 2012/01/01 女 ××事業所 51 2011/ 12/18 31 0000003 2012/04 ○○病院 訪薬剤医 10 000007 06 ヒホケンシャ3 要介護度5 2012/12/31 ××市△町 福祉施設 28492 ヒホケンシャ3 医科 ××市□町 その他 100000 000015 0000004 1939/01/01 2012/01/01 女 □□事業所 51 2011/ 12/18 2 0000004 2012/04 △ △病院 訪問歯科 10 000007 07 ヒホケンシャ4 要介護度5 2012/12/31 ××市△町 福祉施設
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