高雄市國民中小學中途輟學學生訪問暨通報表.docVIP

高雄市三民區民族國民小學中途輟學學生訪問暨通報表 □家庭訪問 家訪日期 年 　月　 日 □通報 通報日期 年　月　日 身分證字號 　　 學生姓名 就讀班級 　　 導師姓名 性別 　 出生日期 戶籍地址 通訊地址 戶籍電話 　　 居住電話 父親姓名 　　 母親姓名 父親手機 　　 母親手機 緊急連絡人 　 與學生關係 電話 監護人 　 與學生關係 電話 親屬狀況 □雙親 □單親 □失親 是否原住民 □是　　□否 父母是否外籍配偶 □是　　□否 是否隔代教養 □是　　□否 輟學日期 行蹤說明 □全家行蹤不明　□個人行蹤不明　□非行蹤不明　□其他 ） 輟學主因（勾選一項，請以█註明） 輟學次因（最多勾選二項，請以ˇ註明，亦可空白） 個人因素 □肢體殘障或重大疾病 □觸犯刑罰法律　 □智能不足 □遭受性侵害　 □精神或心理疾病 □從事性交易　 □懷孕、生子或結婚 □其他個人因素　 □生活作息不正常 家庭因素 □父 母 或監護人去世 □父 母 或監護人虐待或傷害 □父 母 或監護人失蹤 □親屬失和 □父 母 或監護人重殘或疾病 □須照顧家人 □父 母 或監護人離婚或分居 □居家交通不便　 □父 母 或監護人管教失當 □經濟因素 □受父 母 或監護人職業或不良生活習性影響 □其他家庭因素 學校因素 □對學校生活不感興趣 □受同學欺壓不敢上學 □不適應學校課程、考試壓力過重 □觸犯校規　 □師生關係不佳、教師管教不當 □缺曠課太多 □與同儕關係不佳　 □其他學校因素 社會因素 □受已輟學同學影響 □流連或沈迷其他娛樂場所 □受校外不良朋友引誘 □流連或沈迷網咖 □加入幫派或青少年組織 □其他社會因素 其他因素 □其他非前述原因 備註 填表人： 學務處 教務處 輔導室 校長： 電話: 生教組: 註冊組: 輔導組: