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入 院 记 录 姓 名： 婚 姻： 性 别： 民 族： 年 龄： 住 址： 职 业： 入院日期： 籍 贯： 询问病史日期： 病史陈述者：患者本人 病史可靠程度：可靠欠详 主 诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天 现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。 既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史； 个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好； 婚育史： 月经史：无。 家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T： ℃ P：次/分 R：次/分 Bp： mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹 ，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。头颅及五官：头颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿，牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，肺下界6、8、10肋，肺下缘移动度6cm,听诊双肺呼吸音清，未闻及啰音，无胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线侧0.6cm, 搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5肋间锁骨中线内0.6cm,无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。心率75次/分，节律齐，心音未见异常；未闻及杂音，无心包摩擦音，无收缩期杂音，无奔马律及额外心音，动脉及周围血管征阴性，毛细血管搏动征阴性，无枪击音；腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，无块状物，肝剑下0厘米，右肋下0厘米，边缘齐，质地软，表面光滑，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛，叩诊肝上界位于右锁骨中线5肋间，肝区无压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/分，腰部触痛，活动时疼痛明显，未见红肿、青紫。无血管杂音；肛门未查，外生殖器未查；脊柱无畸形，无侧弯，活动可，四肢无杵状指，无下肢静脉曲张，四肢关节活动可。神经系统检查：生理征存在，病理反射征未引出。 专 科 情 况 左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，左眼不能睁，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；腰部触痛，活动时疼痛明显，未见红肿、青紫。 常规化验及辅助检查 血常规：暂缺。 尿常规：暂缺。 大便常规：暂缺。 初步诊断： 医师签名： 病历完成时间：年月日时分 2012年09月02日13:00 首次病程记录 病史特点 患者，男性，岁，族，农民，婚，家住村二组，因“被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天”于2012年09月02日下午12时20分入院，病史由患者自诉，采集并记录于当时，可靠欠详。 1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎