临床试验受试者同意书.docVIP

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2017-06-08 发布于河南
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临床试验受试者同意书

臨床試驗受試者同意書 □醫療器材 □醫療技術 □保健食品 □其它______ 受試者同意書版本編號：Version [請自行編訂版本編號，如：Version 1.0 97-mm-dd] 計劃名稱: 執行單位：計劃主持人／協同主持人：（請註明職稱、服務單位及電話）受試者姓名: 性別: 年齡: 身份證字號: 通訊地址: 電話號瑪: 病歷號碼: 緊急聯絡人: 電話: 地址: 一、研究目的: 二、試驗方法及相關配合檢驗如本計畫研究成果獲得學術文獻發表、智慧財產及實質效益時，作為從事疾病診斷、預防、治療等醫學用途。: V 專業醫療照護 V 醫療諮詢九、研究結束後檢體處理方法：願意繼續提供從事其他方面研究（屆時將再請您另簽一份同意書，且該份同意書和研究計畫必須先通過委員會的審查）由銷毀歸還（鑒於剩餘檢體可能為病灶組織，其保存及攜帶亦可能具有感染之危險性，建議如無特殊需求及保存設備，由代為銷毀）退出研究，檢體及處理方法願意繼續提供從事其他方面研究（屆時將再請您另簽一份同意書，且該份同意書和研究計畫必須先通過委員會的審查）由銷毀歸還（鑒於剩餘檢體可能為病灶組織，其保存及攜帶亦可能具有感染之危險性，建議如無特殊需求及保存設備，由代為銷毀）有權隨時退出本研究，研究過程中有關的任何重大發現都將提供給您。如果您因為參與本研究，而發生任何不適或疑問可隨時與醫師聯絡對參與研究的相關權益有疑問，人體試驗委員會聯絡聯絡電話02 醫學倫理暨人體試驗委員會編號 IRB-013 版本 01.1 臨床試驗受試者同意書日期 2008/02/25 頁數 2/2