心血管手术麻醉.ppt

　第十八章 心血管手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术 第一节??????麻醉前评估与准备 一．评估依据：(一)病史 现病史 既往史 治疗过程 (二)体检 常规检查 与心血管功能相关的检查 心脏功能分级和危险因素评分 Ⅰ级（体力活动不受限，一般活动无症状） Ⅱ级（一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休息时感觉舒适） Ⅲ级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解） Ⅳ级（休息时也有症状或心绞痛）  1、2级病人耐受好或较好3级病人耐受差 4级病人极差 危险因素：Goldman 术前有充血性心衰　　　11分　术前准备后可改善 六个月内发生过心梗　　10分　延期手术 室早≥5次/分　　　　　 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早　　　 7分　 术前准备后可改善 年龄＞70岁　　　　　　 5分 主动脉瓣显著狭窄　　　 3分 胸腹腔或主动脉手术　　 3分 急诊手术　　　　　　　 4分 全身情况差　　　　　　 3分　 术前准备后可改善 合计　　　　　　　　　53分 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大） （三）特殊检查： EKG： 频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分 完全性房室传导阻滞心率40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器 对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流 左室射血分数(EF)0.4，左室舒张末压(LVEDP)18mmHg，心指数 (C1)每分钟2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值0.7亦是高危的征象  （四）心脏病的病情特征： 先心病　紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症， “紫绀性缺氧危象” 的诱发因素  瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------ 主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重--------- 冠心病病人手术的危险性取决于： ①有无心绞痛，其严重程度如何 ②是否发生过心肌梗死，有无并发症 ③目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度 二、麻醉前准备： 要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用 β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停2－3天 注意补充血容量和补钾 麻醉前用药： 1．足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制 2．根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量?-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品 第二节　非直视心脏手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉： （一）病理生理： 心包由脏层与壁层纤维浆膜构成，两层浆膜之间的腔隙称心包腔，内含15～25 ml浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。 心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌， 有的在渡过急性感染期后逐渐演变为慢性缩窄性心包炎，其特点是渗出物机化、纤维性变；钙盐沉积于冠状沟、室间沟、右心室和膈面