前臂双骨折分析.pptVIP

前臂双骨折 创伤骨科，宋德明 解剖解析：前臂由尺骨及桡骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大，与尺骨小头一起与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。由于尺骨与桡骨均有一定的弯曲幅度，使尺桡骨之间的宽度不一致，最宽处为1.5-2.0cm。前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺骨下方斜向桡侧上方，当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一侧的上端或下端脱位。尺、桡骨干有多个肌肉附着，起、止部分分布分散。当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，使复位时十分困难。 病因与分类 直接暴力:多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横行或粉碎型骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。 间接暴力:跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜行骨折。 扭转暴力：跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜行骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。 临床表现和诊断 孟氏骨折及盖氏骨折 分型 按有否与外界交通的伤口分为闭合性及开放性骨折；按骨折的部位分为近段、中段、远段骨折等。通常多元混合使用。 骨折的分型与治疗的选择及预后有关，例如开放性骨折预后较闭合性骨折预后要差；粉碎型及多段骨折的治疗要复杂；尺桡骨近段骨折，闭合复位成功机会较少。 治疗 前臂主要功能为旋转，对手部功能的发挥至关重要。因之对前臂骨折的治疗，不应作为一般骨干骨折来处理，而应向对待关节内骨折来处理。这样才能最大限度的恢复前臂功能。 （一）闭合复位外固定 在内固定物出现之前，闭合复位外固定术为治疗的主要办法。时至今日，一些移位不显著，或较为稳定的尺桡骨骨折，仍采用闭合复位外固定（石膏或夹板）的方法治疗而获得较好的结果。 但桡骨上1/3骨折，不稳定骨折以闭合复位外固定方法来治疗常会遇到困难，归于失败。强求闭合复位，反复多次的整复，常会事与愿违。甚至加重创伤，肿胀严重，出现水泡。既未达到目的又失去手术的最佳时机，其结果反不如早期手术者。 正确的闭合复位应注意一下几点： 1、良好的麻醉能使患者与术者满意的配合并使肌肉松弛，减少整复时的困难，常使用臂丛麻醉。 2、纠正旋转畸形，由于前臂存在着旋前方肌、旋前圆肌、旋后肌、肱二头肌等，故不同水平的骨折，两骨折端所处的旋转方位不同，所以必须将前臂远折端置于与近骨折端相同的旋转位置上，再开始复位。 3、牵引纠正短缩、重叠、成角畸形，应由两名助手进行（一名牵引、一名做反牵引）。牵引时，远骨折段仍应保持在与近骨折段相同的旋转方位上。 续前 4、分骨并纠正侧方移位，分骨是在远、近骨折端，尺桡骨之间的掌背侧以手指捏压，其目的是使尺桡骨之间的距离加大，使骨间膜紧张，利用骨间膜对尺桡骨骨间距离的限制作用，使远近骨折端的尺桡骨骨间距离相等，旋转方位一致。在此基础上纠正侧方移位，方能达到满意效果。 5、外固定在复位满意的基础上应用石膏外固定，前臂中段以下的骨折可使用U型石膏夹，前臂中段以上的骨折，可使用长臂石膏前后托。在石膏凝固之前，尺桡骨骨间掌背侧以手指指腹塑性，使呈双凹状，起到分骨作用。 复位后的前臂应尽量固定在中立位，以利于旋转功能的恢复。特殊情况下，必须置于非功能位时，应待骨折端初步粘连后更换中立位石膏。 （二）切开复位内固定术 1、手术指证 （1） 手法复位失败 （2） 受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。 （3） 合并神经、血管、肌腱损伤。 （4） 同侧肢体有多发性损伤。 （5） 陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。 2、手术方法 可选择髓内钉固定，但由于桡骨存在弓形，髓内钉固定应慎用。当不得已情况下（例如尺桡骨粉碎骨折，多段骨折），虽可应用髓内固定，但髓内固定绝不是桡骨骨折的首选内固定物。 钢板螺钉内固定，此种治疗方法为大多数人所认同，目前临床最为常用。 （三）康复治疗 1、无论手法复位外固定，或切开复位内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合症的发生。 2、术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4周以后开始练习肘、肩关节活动。8-10周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。 尺骨上1/3合并桡骨头脱位（孟氏骨折）可由于来自背