水、电解质幻灯片.pptVIP

体液的组成与分布 血 组织液 大部分位于骨骼肌内 15% 浆 5% 阳离子 Na 阳离子 K Mg 蛋白质 　阴离子 Cl 　 　　　　　　 ＨＣＯ３ 水平衡 饮水1000～1300 食物 700 ～ 900 代谢氧化生水 300 水、钠失衡 护理程序 评估 计 诊断 划 实施 评价 水、钠失衡护理-护理评估 1、年龄：老年人伴有慢性疾病和各类服药史，易诱发水、电解质和酸碱失衡 2、体重：若短期内体重迅速增加或减少，提示水纳潴留或丢失 3、生活习惯：饮食和液体摄入及运动情况，以助评估体液失衡 4、既往史：腹泻、糖尿病、肝肾疾病、心衰、严重感染或瘘 5、身体局部：皮肤有无弹性改变，体液不足时皮肤干瘪，体液过多时出现水肿。 6、全身：体温过高导致体液和钠丢失，脉搏增快是体液不足，微弱是血容量不足，呼吸困难可能为体液过多致肺水肿，血压下降为体液不足。病人神志淡漠提示缺钠。 7、出入水量：入水量包括胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如，饮食、鼻饲和静脉入量。出水量包括呕吐物、汗液、粪便及从呼吸道、各类创面引流和蒸发的液体量。 水、钠失衡护理-护理诊断 1、体液不足：与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、烧伤有关 2、体液过多：与摄入量超过排出量有关 3、皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关 4、有受伤的危险：与感觉、意识障碍和低血压有关 水、钠失衡护理-护理措施 1、去除病因：采取有效措施或遵医嘱处理原发疾病 2、实施液体疗法： （1）定量：包括生理需要量：正常需水量；已丧失量指制定补液计划前已丢失的体液量，可按脱水程度补充；继续丧失量包括外在性和内在性丢失。 （2）定性：补液的性质取决于水、钠代谢紊乱的类型。高渗性脱水以补充水分为主，低渗性脱水以补充钠盐为主，等渗性脱水以补充等渗盐为主。 （3）定时：应按先快后慢原则，第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。 （4）准确记录液体出入量：记录饮食、饮水量、静脉液体量、大小便、呕吐和引流量，以供医生参考。 水、钠失衡护理-护理措施 3、疗效观察（1）精神状态：乏力、萎靡、烦躁症状的改善（2）脱水症状：口渴、皮肤弹性下降、眼窝内陷等恢复程度（3）生命体征：血压、脉搏、呼吸的改善程度（4）辅助检查：尿常规、血常规、血离子、肝功、肾功及中心静脉压的变化趋势。 4、相应治疗护理(1)严格控制水在摄入量，每日限制摄水量700-1000ML（2）对重症水中毒者遵医嘱给高渗溶液和利尿剂（3）对需透析治疗以排除体内过多在水分。 5、维持皮肤和黏膜在完整性（1）加强观察病人在皮肤和黏膜状况（2）预防压疮：加强生活护理，保持皮肤清洁干燥，床单元整洁，对意识障碍者应协助翻身和定时按摩骨隆突处（3）预防口腔炎症：用漱口液清洁口腔，对严重的口腔炎症者每2小时口腔护理或按医嘱给药物治疗。 水、钠失衡护理-护理措施 6、减少受伤的危险（1）检测血压：以免因低血压造成跌倒受伤（2）建立安全的活动模式：护士与病人制定活动的时间、量及形式，如病人除在床上主动活动外，可由他人协助在床上做被动运动 7、加强安全防护措施：（1）移去环境中危险物品（2）对定向力差及意识障碍者建立床档安全防护 水、钠失衡护理-护理评价 1、病人体液是否恢复平衡，脱水症状和体征有无改善 2、病人体液是否恢复平衡，水中毒的症状和体征有无改善 3、病人皮肤是否完整，有无皮肤破损或压疮的发生。 4、病人有无受伤。 5、健康教育：高温作业者及时补充水分和含盐的饮料。 钾代谢异常 1、分类：低钾血症和高钾血症  钾代谢异常的护理 钾代谢异常的护理措施 饮食护理 病情观察+血清K+监测 补钾注意事项 安全护理 健康教育 高镁血症与低镁血症 （二）酸碱平衡分类 一代谢性酸中毒 二代谢性呼吸性 三呼吸性酸中毒 四呼吸性呼吸性 临床症状与体征 酸碱失衡的处理 酸碱失衡的护理 护理评估:病史:腹泻、肠梗阻、高热、严重感染、休克，有无过量应用利尿剂和钾代谢紊乱。护理体检：有无呼吸频率异常，呼气有无烂苹果味，有无心率异常，有无手足抽搐、麻木、疼痛和键反射亢进。实验室检查：血气分析、血离子。 护理诊断 低效性呼吸型态：与呼吸困难，高热、颅脑疾病有关 意识障碍：与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制脑组织代谢活动有关