广东省住院病历评分标准手册版2012.docVIP

广东省住院病历评分标准手册版 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 首 页 1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级（自然缺项除外） 0.5/项 传染病漏报 乙级 门（急）诊诊断未填写/填写有缺陷 1/0.5 入院诊断未填写/填写有缺陷 1/0.5 出院诊断未填写/填写有缺陷 乙级/0.5 出院情况未填写或有缺陷 0.5/项 医院感染未填写 1 手术、操作名称未填写/有缺陷 1/0.5 有病理诊断报告，病理诊断未填写/有缺陷 1/0.5 过敏药物空白或填写错误 1 缺三级医师签名 2/级 入 院 记 录 入院记录未按时完成 4 入院记录缺本医疗机构注册的医师签字 乙级 主诉描述有缺陷 1 现病史描述主要症状不明确 3 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确，缺必要的鉴别诊断资料 2/项 叙述混乱、颠倒、层次不清 2 缺四史（既往、个人、婚育、家族） 2/项 体格检查一般项目遗漏 0.5/项 体格检查遗漏系统或主要的阳性体征 乙级 缺必要的专科或重点检查 乙级 体格或专科检查记录描述不规范/缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1/2 必要的辅助检查空缺、抄录有缺陷 2、0.5/处 诊断不确切、依据不充分/诊断主次颠倒 2 主要疾病漏诊、一般疾病漏诊 丙级、1/个 应有而无最后或修