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偏头痛的发病机制 郝婷婷 【摘要】 偏头痛是一种常见的原发性头痛。多年来的研究认为由于大脑神经元兴奋性增加降低了诱发偏头痛的阈值；皮质扩布性抑制可能是偏头痛先兆的病理生理学基础；然后三叉神经系统被激活释放血管活性肽类物质导致血管扩张和中枢致敏，三叉神经 -脑血管系统通过释放有强力扩张脑血管作用的降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)在偏头痛的病理生理中起着关键作用；再加上中枢疼痛调节系统功能异常 ,从而引发头痛；而导水管周围灰质进行性受损则可能是延长头痛发作时间，并使发作性偏头痛转变成慢性偏头痛的原因。 【关键词】 偏头痛；发病机制；偏头痛先兆；皮质扩布性抑制；降钙素基因相关肽 偏头痛是一种普遍的、慢性的、多因素的神经血管机能紊乱病症, 在成年人群中的发病率为 20%。目前偏头痛的发病机制还不是完全清楚， 但新技术的应用， 使得人们对现代偏头痛的观念逐渐加深， 对其发病机制也有了更进一步的认识。 1　偏头痛缓解期 缓解期大脑皮质尤其是枕区的神经元兴奋性增高 ,该期如果受到各种内外因素的刺激就可以触发头痛。Aurora等[ 1 ]对大脑枕区进行经颅磁刺激 ( transcranial magnetic stimulation, T MS)研究发现 ,有先兆偏头痛患者在缓解期诱发光幻觉的阈值要比正常对照组低得多 ,强烈提示其枕皮质神经元兴奋过度 ,Mulleners等[ 2 ]亦应用 T MS方法证实丙戊酸预防性治疗偏头痛的临床疗效与视皮质兴奋性降低有关系。脑磁图描记和功能磁共振成像 ( functional MRI, fMRI)的应用则进一步发现大脑皮质枕部、 枕颞、 枕顶部兴奋性异常增高[ 3, 4 ]。由于偏头痛发作与枕部皮质神经元细胞膜兴奋性有关 ,所以各种影响神经元兴奋性的因素均可以改变触发偏头痛的阈值。中枢神经元兴奋性增高涉及到多种细胞机制 , Ophoff等[ 5 ]发现家族性偏瘫性偏头痛 ( familial hemiplegic migraine,FHM)的染色体 19p13脑特异性电压门控 P /Q型钙通道 α1亚单位基因 ( CACNA1A )有错义突变 ,导致钙通道功能缺陷 ,因此钙离子阻滞剂氟桂利嗪等可以在偏头痛预防性治疗中发挥一定的作用 ,抗惊厥药如丙戊酸盐、 托吡酯等则通过改变离子通道的性能从而改变细胞膜的兴奋性达到治疗的目的。此外 ,Wang等[ 6 ]发现偏头痛患者存在线粒体 DNA调控区的序列变异 ,它可能导致大脑线粒体能量代谢障碍 ,破坏了细胞内外离子的动态平衡 ,细胞膜不稳定 ,使大脑受到刺激时神经元易于去极化 ,最后产生皮质扩布性抑制（CSD）。 2 先兆 偏头痛先兆见于有先兆偏头痛患者,大约 20%的偏头痛患者经历过先兆症状[7]。典型偏头痛先兆包括视觉和/或感觉和/或言语症状。先兆特征为, 逐渐发展持续时间不超过1小时,既可表现为阳性症状( 兴奋性症状) , 也可表现为阴性症状( 抑制性症状) , 可完全恢复[ 8]。关于偏头痛先兆的发生机理有两种学说先后占主导地位, 一种是血管源性学说, 一种是皮质扩布性抑制学说[9]。典型先兆包括视觉和/ 或感觉和/ 或言语症状。偏头痛先兆症状可以单独出现,也可以相继出现[10]。 2、1 偏头痛先兆的血管源性学说 血管源性学说认为, 先兆的渐进出现是由于血流量降低,越来越多的神经元功能受到影响,而视觉皮质的神经元对缺血最敏感, 因此视觉先兆最先出现, 然后逐渐出现手指发麻等其他症状[ 11]。早期临床研究者使用 133 氙观察先兆性偏头痛患者先兆期脑血流的改变, 发现脑血流量( cerebral blood flow,CBF)和局部脑血流量( regional cerebral blood flow , rCBF)均减少[ 12], 故支持血管源性学说。然而, 1991 年 Olesen 等对先兆性偏头痛患者进行研究, 发现视觉先兆出现同时大脑皮质存在扩布性脑血流灌注不足[ 13]。脑血流灌注不足首先出现在枕叶, 在30~ 60 min 内, 以 2~ 3 mm/ min 的速度向大脑前部扩布,持续2~ 6 h。值得注意的是,这些脑血流灌注不足区域与颅内动脉供血区不一致, 因此对血管源性学说提出了严重质疑。此后,关于 rCBF 的几项研究也支持这些观察结果[14, 15]。现代影像技术, 包括功能磁共振成像(fMRI) , 其研究结果不支持偏头痛先兆是由缺血所致[ 16]。fMRI观察发现,视皮质灰质在 T2 加权相信号增高, 说明氧合作用增强而不是减弱, 但白质无此种改变, 故支持偏头痛先兆是一种