1.3肺痈导论.ppt

薄某某，男性，69岁，农民，2004年4月12日初诊。 患者40天前因受冷后出现咳嗽且日渐加重，咳大量黄色腥臭脓痰，咳吐不爽，胸痛，发热，在个体诊所用抗生素治疗效果不理想。来诊时胸痛以右侧明显，咳嗽，咳吐大量黄色腥臭脓痰，活动后胸憋气喘明显，夜间因咳嗽影响睡眠，精神差，纳差，大便干，已5天未行，体重下降约5公斤，无发热。 既往史：有吸烟史30余年；有慢性支气管炎、肺气肿10年，每因冬季气候寒冷则出现咳嗽气喘，春季气候转暖症状好转，从未系统治疗； 体检：体温36.6oC，呼吸24次/分，心率80次/分，血压130/80mmHg，瘦长形体，营养不良，桶状胸，左下肺语颤减弱，叩诊过清音，左下肺为浊音，听诊呼吸音弱，左下肺可闻及湿罗音，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。 实验室检查：胸部CT提示左下肺肺脓肿；血常规中白细胞计数10.20×109L，血红蛋白123g/L。 肺痈 （三）分证论治 1．初期 证候 恶寒或寒战发热，咳嗽、胸痛、咳则痛甚，呼吸不利，痰白而粘，痰量日渐增多，舌苔薄黄，脉浮数而滑。 审证要点：咳嗽胸痛与风热表证并见。 证候分析 病机：风热犯肺，卫表失和，肺失宜降。 治法 疏风散热，宣肺化痰。 方药 银翘散加减。 方药：银翘散。 银花、连翘、芦根、竹叶―辛凉宣泄，清热解毒， 荆芥、薄荷、豆豉―助银花、连翘以辛散表邪，透热外出； 桔梗、甘草、牛蒡子――轻宣肺气。 六 、辨证论治 临床应用： （1）若内热转甚，身热，恶寒不显，咯痰黄稠，口 渴者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热； （2）痰热蕴肺，咳甚痰多，配杏仁、浙贝母、桑白 皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰； （3）肺气不利，胸痛，呼吸不畅者，配栝蒌皮、郁金宽胸理气、桃仁化瘀宽胸。 六 、辨证论治 1、初期 临证备要 本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，6小时服1次。 肺痈 2．成痈期 证候 身热转甚、时时振寒、继则壮热、汗出烦燥，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽躁，舌苔黄腻，脉滑数。 审证要点：壮热，咳吐黄绿色痰，喉间腥臭。 证候分析 病机：邪热壅肺，热壅血瘀成痈。 治法：清热解毒，化瘀消痈。 方药：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。 v 苇茎（60克） 薏苡仁（30克）瓜瓣（24克） 桃仁（9克） 现方：芦根、薏苡仁、冬瓜子、桃仁 功效：清肺化痰，逐瘀排脓。 芦根――甘寒轻浮，善清肺热，为肺痈必用之品 冬瓜仁――清热化痰，利湿排脓，能清上澈下，肃肺气，与主药配合则清肺宣壅，涤痰排脓； 桃仁――活血化瘀，使瘀消痈散。肺与大肠相表里大肠通畅则肺得肃降，桃仁润肺滑肠，与冬瓜仁配合可泻湿热从大便而解； 薏苡仁――甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，使湿热之邪从小便而解。《金匮要略论注》：故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热；桃仁泻血分之结热；薏苡下肺中之湿；瓜瓣清结热而吐其败浊。 《千金》苇茎汤 如金解毒散用黄芩、黄连、黄柏、山栀、甘草、桔梗。 黄芩、黄连、黄柏、山栀――清火泻热。 六 、辨证论治 加减： 加入银花，红藤、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁以加强其清热解毒之功； 咯痰黄稠——加桑白皮、瓜萎皮、贝母以清热化痰； 痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得卧者——加葶苈热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味严重，可合犀黄丸以解毒化瘀； 喘满便秘者——大黄，枳实以通腑泻肺。 2、成痈期 临证备要 本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇。 肺痈 3．溃脓期 证候：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不得卧，身热面赤，烦渴引饮，舌红苔黄腻，脉滑数或数实。 审证要点：咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而痛 证候分析：血败肉腐，痈脓内溃外泄，故咳吐大量脓血痰，或如米粥而腥臭；热伤肺络，故咯血，或脓血相兼；脓毒蕴肺，肺气不利，则胸中烦满而痛，气喘；热毒充斥气分，故身热，面赤、烦渴，舌红、苔黄腻，脉滑数或数实。 病机：热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃。 治法：清热解毒，化瘀排脓。 方药：加味桔梗汤增减。 桔梗—宣肺祛痰，排脓散结 苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓 金银花、甘草—清热解毒—鱼腥草、金荞 麦根、败酱草、芦根 葶苈子—泻肺祛壅 白芨—祛腐生肌，消痈止血 肺痈 加减： 可加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。咯血配丹皮，炒