台湾大学镇静指南.docVIP

台灣大學醫學院附設醫院 加護病房鎮靜與止痛臨床實行準則 Procedural Sedation and Analgesia in ICU  一、前言 在進行會產生疼痛的診斷性或治療性處置之前，應給予病人適當的鎮靜與止痛。目的希望可以減少病人的焦慮、減輕病人生理上的疼痛與不適、盡量讓病人不記得處置過程的不舒服(短暫失憶)、同時要避免因鎮靜止痛所引發的併發症。 理想的輕度至中度鎮靜止痛，希望病人可以對言語指示或輕觸覺做出適當反應，自行呼吸，心血管功能正常，避免因過度鎮靜止痛，影響呼吸與心血管功能。原則上輕至中度鎮靜止痛程度以病人能自行呼吸，心血管功能正常為準則。另外藉由鎮靜止痛錄單，可以本院鎮靜止痛，找出危險因子，增加注意事項或修改臨床準則，以提升加護病房鎮靜止痛品質。 二、定義有關鎮靜程度的定義如下：輕度鎮靜：解除焦慮(anxiolysis)，意識清楚，病人對言語指示能做出適當反應 中度鎮靜：意識程度降低，但可以對言語指示或輕觸覺做出適當反應，自行呼吸，心血管功能正常 重度鎮靜：意識程度降低，只能對疼痛刺激做出反應，可能需要協助維持呼吸道暢通及呼吸，心血管功能通常維持正常 全身麻醉：失去意識，對刺激沒有反應，通常呼吸及心血管功能都會受到影響，需要協助。 解離型鎮靜：特指使用Ketamine時所造成的鎮靜與止痛狀態，通常病人能保有保護性呼吸道反射動作，維持自發性呼吸及良好心血管功能。 有關鎮靜程度之評估建議採用RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)。+4 有攻擊性 有暴力行為 +3 非常躁動 試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點滴 +2 躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸器 +1 不安焦慮 焦慮緊張、但身體只有輕微移動 0 清醒平靜 -1 昏昏欲睡 沒有完全清醒，但可維持清醒超過十秒 -2 輕度鎮靜 無法維持清醒超過十秒 -3 中度鎮靜 對聲音有反應 -4 重度鎮靜 對身體刺激有反應 -5 昏迷 對聲音及身體刺激都沒有反應 三、 處置前評估進行鎮靜止痛前要了解相關病史，做適當身體檢查及實驗室檢查。若有特殊內科問題，應先照會該專科醫師，若心肺功能有可能被嚴重抑制，應照會麻醉科醫師。建議採用美國麻醉醫師學會(ASA)發展的生理狀態分級系統評估病人接受鎮靜與止痛的風險，該系統分級如下：ASA I：無系統性疾病，進行選擇性手術之健康人。 ASA II：有輕度單一系統疾病但控制良好之病患。疾病不影響其日常生活。 ASA III：有多重輕度系統疾病，或中度或嚴重單一系統疾病，疾病會限制其日常活動。 ASA IV：有嚴重系統性疾病，疾病會限制其日常活動，且有造成死亡之風險。 ASA V：有立即死亡風險之病人，預計有沒有接受手術都可能無法存活超過24小時。 注意事項：病人的ASA的分級越高，代表病人接受處置或鎮靜止痛所發生的併發症與死亡率越高。除了ASA分級之外，要極端年齡、重大手術、極度肥胖、嗜酒及吸菸等病患會有額外風險。進行處置前應記錄病人接受鎮靜止痛藥物前的血氧飽和濃度、血壓、心跳呼吸速率。選擇性處置，應有足夠禁食時間(清澈液體兩小時、固體食物六小時)；緊急處置要評估利弊，若處置無法延後，應注意有肺部吸入的危險，必要時插管保護呼吸道。 、病患知情與知情同意要告知病人使用鎮靜止痛藥物的風險、好處、限制及其他可能選擇，並取得病人同意，簽署同意書於病歷上留下紀錄。 、儀器監測建議監視血氧飽和濃度，注意對言語指示之反應，注意呼吸，當無法觀察呼吸時應監測呼氣末二氧化碳濃度每五分鐘血壓及心跳速率，若病人有嚴重心血管疾病要監測心電圖。 進行處置時要有專人可以注意監測儀器，此人可協助作ㄧ些簡單且可隨時中斷的事情。 要有氧氣供應設備，在病人時供給氧氣。 、人員訓練與裝備要求使用鎮靜止痛藥物人員應熟悉鎮靜與止痛藥物的藥理學，熟悉可用的拮抗劑。要有能力進行基本生命維持術(BLS)，另外要有熟悉進階生命維持術的人員可以在五分鐘內到達。 必須備有抽吸器，適當大小的氣道維持裝備，可提供正壓呼吸裝備，靜脈注射裝備，藥物拮抗劑，基本急救藥物，若病人有心血管疾病要備有去顫器。 、用藥建議藥物最好由靜脈給予，並維持靜脈給藥通道，可隨時給藥；由靜脈以外途徑給藥，要有能力隨時建立靜脈給藥通道。(一)、採用漸進式給藥(titration)，要熟悉藥物開始作用時間，決定加藥時機，慢慢調整到預定達成之鎮靜程度與止痛程度。 痛藥物，針對鎮靜不足給予鎮靜藥物，通常先止痛，再給適當鎮靜併用(combination)鎮靜藥物與止痛藥物的好處是可降低整體使用劑量併發症的發生率。使用Propofol要注意可能造成深度鎮靜或全身麻醉，要有能力處理，若血壓不穩定，建議不要使用propofol。血