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病区医师院感质控考核标准 病区： 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 院感发病率 8％ 每日监测 每月统计 6 根据科室自控和院感科他控，院感人数除以本 月出院病人数 8％不得分。 院感漏报率 20％ 每日监测 每月统计 6 根据院感科检查每份出院病历，发现漏报病人 数除以本科当月院感发病人数 20％不得分。 院感病例报告制度 普通感染病例在确诊后24小时上报 特殊感染病例与疑似暴发应立即上报 每月5日前各科室要完成上月院感病例的上报工作 每日监测 每月统计 3 2 根据院感科检查每份出院病历，发现迟报病例 酌情扣分。 未报或报告不全酌情扣分。 手卫生管理 l、备有洗手用品，肥皂保持干燥 2、执行洗手指征，保持手的洁净 3、工作中禁止佩戴手链与戒指 4、工作周边备有快速手消毒剂并正确使用 每月下旬检查 3 3 3 3 1、无洗手用品不得分，水泡肥皂扣0.1 2、手有明显不洁不得分，未按指征洗手扣0.1 3、佩戴手链与戒指酌情扣分 4、无快速手消毒剂不得分，未正确使用扣0.1 创口换药操作的院感控制 换药前洗手、戴帽子、口罩； 准备换药碗时执行无菌操作； 换药操作过程符合外科换药及院感控制要求 换药完毕，换药碗、敷料处置正确； 换药后洗手 先无菌切口，后感染性创口换药 随时抽查 1 1 1 1 1 1 每一步骤不符合均扣分 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 无菌物品使用情况 无菌储槽、方盘、棉签、棉球、持物钳、无菌溶液使用时注明开启及失效的时间、日期、签名 抽吸药液 2小时，溶媒 24小时，持物钳 4小时后应不再使用 每月下旬检查 2 2 未注明扣分 未做到扣分 对多重耐药菌的检测 对多重耐药菌阳性的感染或定植病人，应有隔离制度和措施，隔离标识清楚 2、对多重耐药菌阳性的感染或定植病人，如手术必须在手术通知单上注明，如转科必须有交接及记录 每月随机检查 3 2 3 3 3 1、查看多重耐药菌阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施情况。 2、查看多重耐药菌阳性的感染或定值病人，有无手术或是否转科，手术通知单上有无注明，有无转科交接及记录。 职业防护 l、熟练掌握标准预防、职业防护知识，发生职业暴露 及时处理并上报 2、科室必须配备足够的防护用品 3、工作人员要有正确防护意识与做法 随机抽查 2 2 2 1、执行不好不得分 2、科室配备防护用品不足酌情扣分 3、防护意识与做法不当酌情扣分 无菌技 术操作 1、严格执行无菌技术操作规程，严禁在感染处穿刺 2、掌握重点部位院感预防与控制措施 包括呼吸机相关肺炎、导管所致血行感染、手术部位 感染、置管尿路感染 随机抽查 2 4 1、抽查1人次不合格扣0．1 2、执行不好酌情扣分 合理使用 抗生素 l、严格执行抗生素分级使用与预防用药相关规定 2、开展耐药菌监测工作 3、根据微生物培养和药敏试验结果合理选用抗生素 每月随机检查 3 3 2 1、未执行抗生素分级使用和预防用药规定不得分 2、未开展耐药菌监测工作不得分 3、不做检查经验用药不得分、有化验结果无正 当理由不参考扣0．1 手术前皮肤准备情况 做好每位患者的皮肤清洁工作，在手术当天备皮； 使用对手术野无损伤的备皮方法。 随时抽查 1 1 未做到扣分，提前备皮口分 使用对皮肤有损失的备皮方法扣分 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 科室院感学习与管理 1、严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工作符合山西省《医院感染管理质量考核标准 和本院《质量管理考核细则》要求，制定本科室的管理制度与预防措施 2、科室院感质控小组每月活动研究本科院感相关问题 3、每月至少学习院感有关知识内容1次，对新进科人员进行相关培训 4、积极参加院内组织的院感知识讲座和考试 5、各级检查达标 每月随机检查 3 3 3 3 3 1、执行不好不得分，有细微疏漏扣0.1， 有中度缺陷扣0．2 2、不活动不得分，记录不全酌情扣分。 3、未学习、培训不得分，记录不全扣0．1。考核科室人员对学习内容不熟悉酌情扣分。 4、参加人数及考试分数不达标酌情扣分 5、根据各级检查存在问题酌情扣分。 医疗废 物管理 1、严格执行医疗废物各项管理制度 2、符合工作流程和操作规范 3、严格分类，无泄漏 4、包装物符合要求 5、需要预处理的要做预处理 每月查一次与随机相 结合 2 2 2 2 2 1、执行制度不严格不得分。 2、未按工作流程和操作规范做不得分 3、分类不严、有泄漏不得分。 4、包装物不符不得分。 5、需做预处理的未做不得分。 检查日期： 检查者：