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上海市企业合同信用评价信息采集表 填表具体说明 （本表提交评估机构） 提示：1、在填表时，在参照本表的同时请详细阅 读信息采集表的具体注释。 2、如需填写内容与贵公司无关，请将空格 划去。 填表单位（盖章） 联 系 人 联 系 电 话 填 表 日 期 年 月 日 承 诺 书 本单位申请 年度企业合同信用评价。 本单位承诺对所提供材料的真实性承担法律责任。 申 请 人： 年 月 日  上海市企业合同信用评价需提交材料目录 1、上海市企业合同信用评价信息采集表 附件：企业合同管理制度（复印件一套并加盖公章）； 最近两个会计年度资产负债表、利润表、现金流量表（复印件一套并加盖公章）； 社会信誉有关证书（复印件一套并加盖公章）。 2、企业法人营业执照复印件 注：企业可自行复印营业执照，但需加盖公章，并注明“复印件与原件一致”。 企业基本情况 企业全称 经营地址① 组织机构代码② 邮政编码 电子邮箱 网址 主营业务③ 企业主营业务 所属行业④ □冶金工业化学工业轻工业电子通讯业石油石化工业建材工业其他工业贸易批发零售房地产业土木工程建筑业线路、管道和设备安装业装修装饰业交通运输、仓储业宾馆服务业信息技术业信息、咨询服务业投资业其他服务业科学研究院所  二、企业合同管理情况 合同管理部门① 合同管理人员② 人 其中：受过正规培训具有岗位资质③ 人 合同示范文本 使用种类④ 本年度书面合同签订金额（单位：万元）⑤ 本年度非书面合同交易金额（单位：万元）⑥ 违法合同 □有 □无 被司法、仲裁机构认定的无效合同 □有 □无 本页填表说明： 1、合同管理部门：填写企业内部合同管理工作的归口管理部门； 2、合同管理人员人数：统计企业内部从事合同管理工作的人员总数，其中包括兼职和专职的合同管理人员； 3、“受过正规培训具有岗位资质”的人数：统计企业内部从事合同管理工作的人员中取得律师、法律顾问资格、法学学士及以上资格、合同信用管理相关知识培训并取得证书的人员总数； 4、合同示范文本使用种类是指工商部门会同其他有关部门、行业协会统一制订印发的合同示范文本。 5、本年度书面合同签订金额：是指本年度企业签订的书面合同的金额。 6、本年度非书面合同交易金额：是指本年度发生的非书面合同的交易金额。 年 份 书面合同种类 本期签订数⑴ 未完成延续数⑵ 未到期数⑶ 履行完毕数⑷=⑴+⑵-⑶-⑸ 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 年 收入性合同 支出性合同 年 收入性合同 支出性合同 年 份 未履约数⑸=⑹+⑺+⑻ 因自身原因未履约数⑹ 因对方原因未履约数⑺ 因不可抗力及其他原因未履约数⑻ 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 年 收入性合同 支出性合同 年 收入性合同 支出性合同 年 份 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 份数 金额 （万元） 年 收入性合同 支出性合同 年银行借款偿还情况 短期借款 长期借款 合计 逾期未还借款 金额（万元） 年应付账款支付情况 1-6个月 1年以上 合计 逾期未付账款 金额（万元） 三、合同履约状况基础数据表  四、企 业 社 会 信 誉③ 企 业 优 良 信 誉① 荣誉称号、奖励名称 授予单位 授予时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 企业不良信誉② 被查处内容 查处单位 查处时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本页填表说明： 优良信誉主要包括：企业已在国内外所获得的商誉，包括驰名商标和著名商标等；企业在上一年度所获得的银行信用、税务信用、财务会计信用和国资经营信用评级、产品和质量信得过、物价和计量信得过、税务和财务检查评比奖励等；各级政府部门和行业协会给予企业诚信经营方面的奖励，其中守