抗凝药课件案例.ppt

凝血过程 华法林—抗凝机制 华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。 ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 药效及药动学 R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍 胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100% 口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为72~96h 经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99% 用法用量 华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维持剂量一般为3.45mg,每天一次口服. 对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症 需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d 剂量调整 用药第3天测定INR： 若INR 1.5，应增加0.5mg/d； 若INR 1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5-1mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不调整剂量，3-7天再查INR。 抗凝强度监测 监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间 PT 监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。 药物相互作用—增强华法林作用 药物相互作用—减弱华法林作用 不良反应 本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应 常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗 普通肝素 低分子肝素 普通肝素VS低分子肝素（一） 普通肝素VS低分子肝素（二） 药代动力学 低分子肝素钙（速碧林） 皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h 肝素钠 本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一般在20-60分钟内起效，有个体差异。 主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟 静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。 用法用量—低分子肝素钙（速碧林） 规格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U 用法 常规剂量：0.4ml/次 q12h，总的治疗时间不超过 6天，预防和治疗血栓性疾病。 肌酐清除率 30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性 老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整 优点 心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈 相互作用 加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等 药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低 不良反应 出血:最常见，可发生在任何部位 血小板减少，发生在用药初5-9日 骨质疏松症 * * 内源性途径：12因子与带负电荷的异物表面接触后激活，12因子激活11因子，同时12 因子还能激活前激肽释放酶为激肽释放酶，后者可反过来激活12因子，形成一个正反馈效应。11因子在有Ca+作用下可激活9因子，9因子在钙离子作用与8因子在活化的血小板膜磷脂表面结合成复合物，可进一步激活10因子 外源性途径：当血管损坏时，组织细胞释放组织因子，与钙离子和7因子形成复合物，迅速激活10因子，同时还可激活9因子，使外源性途径与内源性途径相互联系，相互促进。 激活的10因子与5因子形成凝血酶原酶复合物，进一步是凝血酶原激活为凝血酶，凝血酶又可使使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最后纤维单位聚集就形成凝块， 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的