骨科常见疾病诊疗常规3.docVIP

1.休克 【诊断】 1、病史：注意有无近期严重创伤、烧伤、出血、剧烈吐泻、感染、高热、使用过敏药物、输血反应、产科疾病以及心血管疾病等病史，如有此类病史，应密切观察病情，重视预防工作，注意发现休克的初期表现。 2、体检：密切注意神志、肢端色泽、皮肤温度、血压、脉搏、尿量，注意心肺情况。 3、检验：及早进行有关检验并定期复查，以协助判断休克病情，指导救治措施。先作血常规、红细胞比容、血型及交叉配合试验，测钾、钠、氯、血液pH值或二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐，必要时作血气分析、血乳酸测定；尿常规、尿比重、尿钠测定。怀疑感染性休克者，依病情采血、取中段尿、便或感染灶分泌物行细菌培养及鲎试验，检测内毒素。疑有播散性血管内凝血者，作血小板计数，测凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原；已有出血倾向者，加作出血时间、试管凝血时间、凝血酶时间、三P试验、优球蛋白溶解时间等。 4、特殊检验：必要时床旁摄胸片，有心肾功能不全或病情复杂而严重者，可安放中心静脉压和漂浮导管测定肺动脉嵌压，并观察甲皱微循环。 5、诊断标准：凡有面色苍白或青紫，皮肤湿冷等周围循环不全表现，脉速＞100/min，收缩压降至10.67kpa（80mmHg）以下（或高血压患者血压下降20%以上），或血压虽在10.67kpa以上，但脉压差＜2.67kpa（20mmHg），结合原发病即可诊断为休克。 6、休克程度的判定： ⑴轻度：神志清醒，稍激动，收缩压稍高、正常或稍低，脉压缩小，在2.67-4kpa之间，脉搏稍快，口唇和肢色正常或苍白，肢端温度正常或稍冷，毛细血管充盈时间稍延长，四肢浅表静脉轻度收缩、变细。 ⑵中度：烦躁、呼吸急促、口渴，收缩压在10.67kpa左右，脉压明显缩小，在1.33-2.67kpa之间，脉搏在120/min左右，口唇、肤色苍白或有苍白斑，肢端厥冷，毛细血管充盈时间明显延长，四肢浅表静脉显著萎陷，尤以下肢为明显。 ⑶重度：表情淡漠、迟钝、意识模糊或昏迷，收缩压低于6.67kpa或不易测到，脉压明显缩小，＜1.33kpa或测不清，脉搏＞120/min或摸不清，口唇、肤色呈灰色或微青紫，四肢湿冷并不断范围扩大，毛细血管充盈时间显著延长，四肢浅表静脉萎陷如条索。 【治疗】 休克的治疗关键在于尽快扩充血容量、改善微循环、恢复组织灌注，纠正酸中毒，并针对病因进行适当的治疗。 1、感染性休克：应建立两根静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒。力争在1-3h内使血压接近正常，6-12h稳定于正常，体征改善，尿量＞20-30ml/h，要求24h内脱离休克。 ⑴控制感染：在未明确致病菌前，可依病情判断采用适当抗生素，病情复杂者尽量选用广谱、杀菌性抗生素，并联合用药。如已明确致病菌，应根据药物敏感试验结果选用有效抗生素。革兰阴性杆菌感染或混合感染，可采用庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢哌酮、头孢拉定、环丙沙星、亚安培南等抗生素；对耐药金葡菌可用邻氯青霉素或万古霉素；对厌氧菌用甲硝唑、洁霉素。一般先用大剂量静注，再改静滴或肌注以维持疗效，以后依病情变化递减剂量。对肠道感染。可口服氟哌酸、氟嗪酸等药物。对真菌感染，可用大扶康等抗真菌药。有化脓性病灶者，应予穿刺排脓或行手术引流。 ⑵扩容：可选用低分子右旋糖酐，再用生理盐水或5%葡萄糖生理盐水、碳酸氢钠。7.5%氯化钠溶液或与其他成分混合的高渗溶液有迅速扩容和升压作用，但应注意输液速度及总量。原有低蛋白血症或伴有大量血浆丢失的休克（如严重烧伤、急性弥漫腹膜炎、急性出血坏死性胰腺炎）可酌情输入适量血浆或白蛋白。 关于输液量及速度：一般认为对心、肾功能良好的年轻低血容量患者，2h内输入800-1000ml（包括低右500ml、5%碳酸氢钠250ml），12h内3000ml，24h内3500-5000ml或以上是容许的。老年及心脏病患者应酌情减慢静滴速度，并控制24h补液总量。输液过程中，应根据血压、脉率、红细胞比容、中心静脉压、周围循环情况及尿量等反应，随时调整输液种类、速度及总量。 下列指标可作参考：①脉率/收缩压（休克指数）为0.5，提示血容量正常；等于1，提示血容量减少20-30%；＞1，提示血容量减少30-50%。②红细胞比容以维持在30%左右较为理想。③中心静脉压正常为0.59-0.98kpa（6-10cmH2O），＜0.29kpa（3cmH2O）为有效循环血容量明显不足，应加强补液；0.29-0.59kpa（3-6cmH2O）可适当补液；＞1.47kpa（15cmH2O）应减慢输液速度，并需检查有无心功能减退、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加，或由于使用正压辅助呼吸等情况。 ⑶纠正酸中毒：5%碳酸氢钠为主，24h用量：轻症300-400ml，重症600ml。如肝功能尚可，需要时亦可采用1