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別記様式第18 （その１）○ 排　煙　設　備　点　検　票 名　　称 防　火 管理者 所 　 在 立会者 点検種別 機　器 ? 総　合 点検年月日 　年　　月　　日～　　年　　月　　日 点 検 者 資格　　　番号 点 検 者 所属会社 社名 TEL 氏名 住所 点　　検 設 備 名 排 煙 機 製造者名 型 式 等 点　検　項　目 点　検　結　果 措 置 内 容 種別?容量等の内容 判 定 不 良 内 容 機　　　器　　　点　　　検 防煙区画壁 固定壁 可動壁 周囲の状況 外形 機能 排煙口?給気口 周囲の状況 外形 機能 風　　道 周囲の状況 外形 支持部 防火ダンパー 接続部 電 動 機 の 制 御 装 置 制御盤 周囲の状況 外形 表示 電圧計?電流計 Ｖ　　　　Ａ 開閉器?スイッチ類 ヒューズ類 Ａ 継電器 表示灯 結線接続 接地 予備品等 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 ２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 ３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 ４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 ５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 別記様式第18 排煙設備（その２） 起動装置 自動式起動装置 手動式 起動装 置 手動操作箱 周囲の状況 外形 表示 ハンドル?レバー等 排煙機?給気機 外形 電動機 回転軸 軸受部 動力伝達装置 機能 回転羽根等 回転軸 軸受部 排煙出口 総　　　合　　　点　　　検 排煙機?給気機 可動壁 電動機の運転電流 Ａ 運転状況 回転羽根 備 考 測 定 機 器 機 器 名 形　式 校正年月日 製造者名 機 器 名 型　式 校正年月日 備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 ２ 種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 ３ 判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 ４ 選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 ５ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。