独居がん患者を在宅で看取るコツ～パターン分類～.docVIP

《要旨》 在宅緩和ケアで看取るとは、自宅で最期までその人らしい人生を全うしてもらうことである。①身体的な痛みなどの苦痛をとる②コミュニケーションしながら心のケアと意志確認をする③医療連携を中心としたケアマネジメントが重要である。独居がんの場合、終末期になると急激に不安感が強くなるので、この時の支え方が鍵と考える。そこで、この時の支え方をボランティアが関わるボランティアと自費ヘルパーが関わる自費ヘルパーが関わる公的保険の多職種のみで関わるという4つのパターンに分類した。必要に応じて、４つのパターンを患者に提示することが独居がんの看取りには大切である。 Key Word：在宅緩和ケア、独居がん、看取り　 　 【はじめに】現在、日本では患者の81％が病院で最期を迎えている。一方、デンマークでは、自宅が31％、ケアつき施設?住宅が33％を占め、病院は35％にすぎない（医療経済研究機構：要介護高齢者の終末期における医療に関する研究）。嘗て日本でも、大半の患者が自宅で最期を迎えていた。しかし高度成長期の進行とともに、病院で終末期を迎えるようになってきたと言える。その背景として、核家族化の進行とともに、日本では独居ないしは夫婦2人のみからなる世帯が、高齢者世帯の4割を超えるようになってきたことがある。従って、今日の日本において、安心して終末期を自宅で迎えさせるためには、包括的な在宅緩和ケアが必要である。 著者は16年半の病院勤務後、平成元年に内科?循環器科を開院、在宅で400名近い看取りをした。平成4年がん患者の安らかな看取りに出会い、『何故これ程安らかに旅立てるのか。』とカルチャーショックを受けて以来、在宅患者が増えていった。（図１）平成11年に岐阜ホスピス運動をすすめる会の神山純子会長から独居の方は特に在宅で過ごしたいという気持ちが強い事を教えられ、独居のがん患者を最期まで支える方法を考え始めた。平成19年名古屋大学医学部長の濱口道成先生（現名古屋大学総長）に、『誰でも独居の看取りができるシステムを作ってください。』と言われた為、どの医療機関でも独居のがん在宅看取りができるシステムを考え始めた。 平成20年8月、ケアマネージャー資格をもつ訪問看護部長が多職種連携のKeypersonであるＴＨＰ（トータルヘルスプランナー）1)2)として活躍する事のできるシステムが完成してから、がんの在宅看取り率は98.0％（17ヶ月間、48名看取り、1名入院）と上昇した。最近経験した独居がん10例（表1）を看取ったケースと入院したケースで検討し、ケアマネジメントをするうえで4つのパターン分類が望ましいという結論を得た。（表2） 表1　　独居のがん 症例 病名 年齢 性 転帰 ① 肺がん、 認知症 93 女 平成16年 　入院 ② 卵巣がん 78 女 看取り ③ 胆のうがん 70 女 平成20年 看取り ④ 肝がん、 認知症 88 女 入院 ⑤ 総胆管がん、認知症 87 女 看取り ⑥ 下咽頭がん 57 男 看取り ⑦ 肺がん 79 男 看取り ⑧ 肺がん 87　 女 平成21年 看取り ⑨ 肺がん 75 男 看取り ⑩ 肺がん　　 認知症 67 女 看取り 表２：独居がんの『看取り』～パターン分類～ ：???????　　　　　 〔本人が動けない状態になった時、 　　　　　ボランティアが泊まる〕 :自費????? （家政婦） 　 〔比較的早い段階から 自費ヘルパーが泊り込む〕 :??????? ＋自費?????　　　　　 〔自費ヘルパーが泊り込むまで、 ボランティアが泊まる〕 :なし　　　　　 〔公的保険の多職種（看護師? ヘルパーなど）のみ関わる〕 〔事例〕本稿の10事例記載については、現行のヘルシンキ宣言に抵触せず、関係各人の承認を得た。 【ボランティアがかかわるパターン】 ②　卵巣がん　78歳　女性 平成13年　手術?化学療法後イレウスの手術。 平成16年　緩和ケア病棟を見学後、在宅希望。 第1訪問病日（平成16年）　在宅緩和ケア開始。癌性腹膜炎で腹水穿刺。ボランティアに助けられ酸素吸入しながら車椅子で梅を見に行く。 第38訪問病日　友人?協会の知人等ボランティアが2人体制で泊まり込みを開始。牧師にも支えられ、告別式の手配?遺言などを整えた。 第48訪問病日　寝たきりとなり、『一人暮らしなのに、まさかこんなに幸せに旅立てるとは???。香典を寄付するので私以外の一人暮らしの方にも在宅ホスピスをやってあげてね。』と微笑む。 第52訪問病日　『香典はボランティアに差し上げたら???』と話すと、『