精神科専門様式1-JSHP日本病院薬剤師会.docVIP

感染制御認定?様式1 ※申請受付番号　　　　　　　 　（※は記入しないでください） 感 染 制 御 認 定 薬 剤 師 認 定 申 請 書 申請年月日 　　平成　　年　　月　　日 （ふりがな） 申請者氏名 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 生年月日（満年齢） 　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　　　歳） 性別 　　男　?　女　　　（○を付けてください） 現住所 〒□□□－□□□□ 勤務先?所属?職名 勤務先住所 同　Tel?Fax メールアドレス 〒□□□－□□□□ Tel：( )-( )-( ) ? Fax：( )-( )-( ) E-mail @ 薬剤師名簿（免許） 登録番号：第　　　　　　　号　　登録年月日：　　年　　月　　日 薬剤師としての 実務経験年数 通算　　　　　年　　　　　ヵ月 認定薬剤師 該当するものについて有効な最新（更新）番号を記入してください １．日本病院薬剤師会生涯研修履修認定薬剤師：第　　　　　　　　　　号 ２．日本医療薬学会認定薬剤師　　　　　　　：第　　　　　　　　　　号 ３．認証機構により認証された生涯研修認定制度による認定薬剤師 　　　認証機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　認定番号　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４．日本臨床薬理学会認定薬剤師　　　　　　：第　　　　　　　　　　号 職能?学術団体等 該当するものについて有効な会員番号を記入してください １．日本病院薬剤師会： ２．日本薬剤師会： １．日本医療薬学会： ２．日本薬学会： ３．日本臨床薬理学会： ４．日本ＴＤＭ学会： ５．ＩＣＤ制度協議会に加盟している学会?研究会 　　　学会?研究会名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　会員番号　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 専門業務従事年月 申請時において引き続き：　　　年　　　月従事 （うち、前任施設での従事がある場合の期間：　　年　　月～　　年　　月） 講習会?教育セミナー 合計　　　　　時間　（　　　単位） ※１　薬剤師免許証の写しを添付してください。 ※２　取得している認定薬剤師の認定証の写しを添付してください。 ※３　感染制御認定薬剤師認定試験合格通知の写しを添付してください。 感染制御認定?様式2 感染制御活動に従事していることの証明書 一般社団法人　日本病院薬剤師会 　感染制御専門薬剤師部門認定審査委員会　御中 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　上記の者は、本施設において、　　　　　　年　　　月　から 現在まで 　　年　　月まで 　　　　施設内の感染対策委員会または院内感染対策チームの一員（院内感染対策チームと連携 しての活動を含む）として感染制御活動に従事していたことを証明します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　所属長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? その他、特記すべき事項があれば、記入してください。 ※　前任施設での従事期間がある場合は、本様式を複写して使用してください。 感染制御認定?様式３ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者所属施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計の参加?履修時間　　　　　　時間　（　　　　　単位） 講習会?教育セミナー等の参加履修証明 受講年月日 講習会?教育セミナー等の名称 主催団体名 時間（単位）数 ※１　用紙が不足する場合は、本様式を複写して使用してください。 ※２　「プログラム」及び「受講の証明となるものの写し」を記載順で添付してください。 ※３　ワープロ書きにしてください（手書きは不可） 感染制御認定?様式４ 感染制御活動の記録 施　設　内　に　お　け　る　活　動　内　容 ※１　感染制