住院病历质量考核评分表.docVIP

天府新区新兴卫生院住院病历质量考核评分表 科别 姓名 性别 年龄 住院号 项目 内容 标准分 扣分标准 首 页 及 楣 栏 首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成 要求记到时、分 。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分，3项以上扣2分； 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。入院病历超过24小时未完成扣分；患者出院或死亡后病历超过小时未完成扣分； 主 诉 简明扼要不超过20个字体现出：症状+ 部位 +时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 症状 体征 、时间缺一项扣1分； 病 与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史生育史、家庭史，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；； 史缺一项扣2分， 体 一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊 断 确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣分，诊断不确切、依据不充分扣2分； 治 疗 和 医 嘱 1.诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。 2.诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时 3.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 4.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。 10 1..诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及 剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时 的酌情扣2~5分。 2.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。 3.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未予说明的扣1分/次。 首 次 病 程 记 录 1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。 2. 中医病历要求首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 10 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分 病 程 记 录 病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天 记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应 有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。 15 1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，记录内容不符合上述要求或不及时减3分 2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减1~3分 3、未记录合并症及相应处理措施减3分 4、会诊不及时、会诊记录不全减1~2分 5、不能客观反映三级医师查房制度减5分。上级医师查房记录中缺分析指导意见及执行结果减2分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减2~3分。 6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分 7、术前小结内容不全减1~2分。 8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分 9、诊疗操作未及时记录减2分 10、入院超过72小时无入院诊断减3分，3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分 11、用药不合理每处减1~2分 12、无必备知情同意书、授权委托书减3分， 13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分 14、专用术语不规范，有错别字扣0．5分。 其 他 记 录 应有的各项记录齐全 手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2分； 应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分； 住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分； 缺必要的辅助检查每项扣0．5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0．5分； 病案总