格式文书四、江苏省污许可证延续申请表_样表示例20130618.doc

江苏省排污许可证延续申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 法定代表人 邮政编码 环保联系人 手机号码 固定电话 QQ号或 电子邮箱 行业类别 年生产天数 产品名称及生产能力 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 废水处理工艺 物化+生化 处理能力 （吨/日） 工业锅（窑）炉等设备型号、台数 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 注：□需删除后填写或删除后打√ 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称及编号 污水排放口WS-600901 排放去向（填写受纳水体名称） 观音山污水厂→营船港河 污染物排放执行标准 《纺织染整工业水污染物排放标准》（GB4287-2012） 主要污染物名称 CODCr 氨氮 总磷 允许日排放量（千克/日） 污染物排放浓度限值（mg/l） 200 20 1.5 废水排放总量限值(万吨/年) 废水处理工艺 物化+生化 废水处理能力（吨/日） 有效期限内各年度污染物 排放量限值 （吨/年） 污染物名称 CODCr 氨氮 总磷 2013年 年 年 年 年 符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年） 备 注：废水排污口合计有 个。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 废气排放口 废气排放口 排污口编号 FQ-501501 FQ-501502 废气排放执行标准 《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2001） 《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996） 主要污染物名称 烟尘 SO2 NOx 甲醇 氯化氢 工业粉尘 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值(万标立方米/年) 废气处理工艺 废气处理能力(万标立方米/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 烟尘 SO2 NOx 工业粉尘 甲醇 氯化氢 2013年 年 年 年 年 符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年） 备 注：废气排污口合计有 个。 四、 污染物排污权有偿使用和交易情况 通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称 排放浓度限值 废水排放总量限值(万吨/年) 排污权有偿使用和交易情况记载 污染物名称 项 目 年 份 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 年 年 年 年 年 备 注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。 五、申请单位需附相关材料（申请单位填写、环保局窗口受理人核对） 名称 打√ 缺少原因说明 1．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》 2、排污许可证正、副本 3．其他 六、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 七、发证单位审批意见（环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 换证后 有效期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主办部门（盖章）