深静脉置管术同意书.docVIP

深静脉置管术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行□临时性□长期性 经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。 深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。 □为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管，以减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻患者痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。 深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。 深静脉置管术是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。 其他。 操作潜在风险和对策： 医师已告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 我理解任何操作麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险和医师的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；穿刺部位局部血肿，皮下气肿；心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等；穿刺及置管失败；渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；上述并发症发生后可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体气管严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签字： 患者知情选择： 医师已告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受深静脉置管术。 患者签字： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系是