现场笔录制作模板(化肥抽检).docVIP

遵义市工商行政管理局新蒲新区分局 现 场 笔 录 时间：2013年2月26日 时 分至2013年2月26日 时 分 地点：遵义市新蒲新区新舟镇 路 号 检查人员：鲁登猛、邹良庆 执法证件号码： 检查人员：季科祥、刘 超 执法证件号码： 当事人： （个人）姓名： 身份证（其他有效证件）号码： （单位）名称： 住所（住址）： 邮政编码： 联系电话： 见证人： 身份证（其他有效证件）号码： 单位或者住址： 邮政编码： 联系电话： 通知当事人到场情况：已通知当事人到场。 出示执法身份证件情况：已向当事人出示执法证件表明身份。 告知情况：已告知当事人有申请回避的权利和如是回答询问、提供证据、不得阻扰的义务。 如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况： 当事人的陈述和申辩：无 （续页） 检查情况： 2013年2月26日，新舟市场监管执法大队执法人员 鲁登猛、邹良庆、季科祥、刘超等4人对当事人经销的化肥产品 进行抽样送检，现场情况如下： 1、当事人的经营场所位于新舟镇 路 号，经营门面 间，面积约 平方米； 2、该经营场所化肥产品分 堆放，品种有： 等， 执法人员从堆放的 袋 生产的 随机抽取包装未破损的 袋，包装标识内容： 3、随机抽取的样品在未启封的状态下，用取样管逐袋分别从四角插入至袋2分之一处取检测样品 克，取出的样品混合均匀后，按“四分”法分装到清洁、干燥的4个塑料瓶中，1kg/瓶，共计样品量4kg； 4、提取的样品每瓶加封工商行政管理机关封条后，由执法人员和当事人分别在封条上签名按印，然后附上样品提取封签。一瓶送法定检测机构检测，一瓶当事人留存，另两瓶由抽样机关留存； 5、执法人员现场对样品包装物、抽样过程以及商品堆放情况等进行了拍照，并提取了 等证据。 （以下空白） 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日 检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日 年 月 日 第 页共 页