肺栓塞课件探究.ppt

肺 栓 塞 栓子 定义：肺栓塞 PE 堵塞 肺动脉 栓子 肺血栓栓塞、 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等。 栓子 深静脉血栓 脂肪栓 附壁血栓 羊水栓 其他如空气栓 栓子 99%的栓子是血栓。 90%的血栓来自深静脉血栓（DVT） 75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉 肺血栓栓塞 PTE 肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。 PTE是最常见PE。 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死 静脉血栓形成的条件 ? 血流淤滞。 ? 静脉血管壁损伤。 ? 高凝状态。。 肺栓塞的危险因素:遗传性 原发 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明 以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。 肺栓塞的危险因素:获得性 继发 高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药 。 目前认为,PE病人有许多遗传倾向— 原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓 高危人群 长期卧床 长期口服避孕药物、妊娠或分娩 血栓性静脉炎、静脉曲张 心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） 严重创伤、长骨骨折 外科手术，静脉插管 肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关） 下肢静脉回流淤滞 体位不当如久坐 血流缓慢 临床表现类型：取决于堵塞的肺段数 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者 突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦 音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 栓塞面积较小,死腔增加 的唯一症状,此型较为常见 发病隐匿,主要表现为重症肺动脉 高压和右心功能不全 急性肺源性心脏病 肺梗死 不能解释的呼吸困难 慢性反复性肺血栓栓塞 临床表现 轻者无症状 重者低血压、休克，甚至猝死 常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等 肺栓塞主要临床表现 各异 多种 心悸 呼吸困难 胸痛 晕厥 咳嗽 惊恐 咯血 PE临床表现；呼吸困难 迅速 单纯呼吸困难 进行性加重，无其它原因应考虑PE可能 胸痛有二种类型 胸膜性胸痛 心绞痛样胸痛 部位明确，与呼吸运动有关 远端栓子刺激胸膜引起 胸骨后胸痛，疼痛性质不明 与右室缺血有关 晕厥和休克 合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（PE）病人的特点， 体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。 体格检查 肺动脉高压体征 P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 右室负荷增加体征， 胸腔积液或肺病变表现。 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 循环系统体征有心动过速， 低至中等度发热，少数患者早期有高热。 下肢深静脉血栓是PE的标志， 双下肢不对称水肿 深静脉区压痛 浅表静脉曲张 屁股僵硬和色素沉着等 PE按病理特点分三种类型 大块肺栓塞 次大块PE 非大块PE 栓塞2个肺叶或以上 临床上有休克或低血压 右室功能不全，无血流 动力学紊乱 无血流动力学紊乱和右心功能不全 检查 常规实验室检查如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验 纤维支气管镜 痰细菌培养 ? 肺灌注显象 肺通气／灌注显像 典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损 按叶段分布的V／Q不匹配 。 V／Q显像的表现可分为 高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损 V／Q不匹配 。 可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，意义不大。 基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。 肺动脉造影 pulmonary angiography 1.诊断肺栓塞的“金标准” 2.敏感性98%,特异性95%～98% 3.属于有创检查,应掌握适应证 临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注 扫描不能确诊,又不能排除PE者。 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 4.CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好 肺栓塞临床可能性測评表（PTP） 肺栓塞临床可能性 低度 2.0,中度 2.0-6.0,高度 6.0 分 病人 深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释 :Alternative diagnosis less likely than PE 3.0 心率 100 1.5 四周内有制动或外科手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 合计 临床可能性 肺栓塞 - 内科治疗 一般治疗：绝对卧床休息，吸氧。 抗凝疗法。 ?肝素 ? 维