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《组建电影院线》 申 请 表 申请机构： 填表日期： 年 月 日 广东省广播电影电视局制 申请机构名称 经济性质 地址 法定代表或法定负责人 姓名 联系电话 邮编 传真 联系人 电话 传真 E-mail 注册资金 院线名称 主 要 从 业 人 员 姓名 性别 现任职务 管理人员 专业人员 审 批 情 况 地级市以上广播 电视行政部门 （业务主管部门） 初核意见 （盖章） 年 月 日 审批机关 审核意见 （盖章） 年 月 日 发证日期 有效期限 年 月 至 年 月 领证人姓名 工作单位 联系电话 备注 填表 注意事项 1、本表所列空格如填写不下，可另加附页。 2、该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。