十二指肠溃疡出血临床路径表单.docVIP

十二指肠溃疡出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为者（ICD-10：K26.0K26.401） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ □ 上级医师查房 □ 根据决定是否输血 □ 签署输血同意书、 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 长期医嘱： □护理常规 □ □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（视患者情况而定） □ 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、常规 □ 肝肾功、电解质、凝血功能□ 胸片、心电图、腹部 □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 静脉生长抑素及其类似物（必要时） □ 静脉或口服给予止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 血型、输血前检查□ 监测中心静脉压（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时）长期医嘱： □护理常规 □ □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（视患者情况而定） □ 临时医嘱： □ □ 静脉或口服给予止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □（必要时） □ □ 保留胃管记量（必要时） □ 腹部CT（必要时） □ 监测血色素变化 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（知识） □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 时间 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 □ 上级医师查房，制定方案 □ □ 恢复患者既往基础用药 □ □ 住院医师完成病程记录重要脏器功能 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 静脉抑酸药 □ 既往用药 □ 开始进流食（出血已止者） □ 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： □ □ 静脉生长抑素及其类似物（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 血常规 □ 记24小时出入量 □ 其他医嘱 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 日期 住院第4–7天 住院第8天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房， □ 住院医师完成 □ 观察 □ 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 □ 根据一般状况和进食情况决定能否出院 □ 上级医师查房，确定有无并发症出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 长期医嘱： □ □ 二级护理 □ 流食、半流食 □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ □ 根据患者病情复查：血常规、尿常规、常规肝肾功能、电解质 □ 出院医嘱： □ 口服 □ 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10–14天） □ 粘膜保护剂 □ 定期门诊随访 □ 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名