糖尿病酮症酸中毒：可能忽略的诊治细节.docVIP

糖尿病酮症酸中毒：可能忽略的诊治细节 　　糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoaeidosis，DKA）具有起病急骤、病情凶险、进展迅速、误诊率高的特点，不及时、不规范治疗可能增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等发生。 　　目前临床中因疏忽而延误治疗、不恰当治疗的病例颇多，今天就一起来聊一聊那些DKA诊治中需要格外注意的细节。 　　DKA 诊断中应注意的细节 　　1、仔细询问既往病史及发病前情况 　　Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均可发生DKA，Ⅱ型糖尿病的DKA多存在诱因，如急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、过度劳累、精神刺激等。 　　因此，对已知糖尿病患者或经询问近期出现过类似糖尿病症状者，应想到DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不规律、生活方式改变或出现应激状况的患者。 　　2、关注呼气中是否有烂苹果味 　　DKA 主要表现有“三多一少”症状加重，即烦渴多饮、多尿、乏力加重；失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、脉快而弱、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，不同程度意识障碍，终至昏迷。 　　其中，呼气中有烂苹果味是DKA的特征性表现。 　　3、留意以消化道症状、急腹症等症状就诊的患者，避免误诊 　　易误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎等消化系统疾病。 　　为避免误诊，对以消化道症状、急腹症等就诊的尤其是合并糖尿病的患者，建议检查血糖、尿酮体以鉴别。 　　4、想到DKA的一些特殊情况 　　部分糖尿病患者（尤其年轻Ⅰ型糖尿病患者）可能以DKA为首发表现，为避免漏诊，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到DKA的可能性。 　　5、知晓DKA的检查内容和诊断标准 　　对疑诊DKA的患者，应立即检查末梢血糖、血气分析、尿常规，如有条件可测血酮，可早期发现酮症或DKA。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。 　　DKA 血酮体增高，多在3 mmol/L 以上；血糖升高，一般在16.7-33.3 mmol/L，超过33.3 mmol/L 时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能障碍。 　　DKA 治疗中应关注的细节 　　DKA的规范治疗包括补液、胰岛素、补钾、补碱和其他治疗几个方面。 　　1、补液 　　通常按发病前体重的10%估计补液总量，轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上DKA须静脉补液，先补给生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时根据血钠情况补充5%葡萄糖液或葡萄糖盐液（每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素）。 　　补液速度先快后慢，开始2h输入1000-2000 mL，前4h输入计算失水量的1/3，之后每4-6h补液500-1000mL，第1个24h的输液总量为4000-5000mL，严重失水者可达6000-8000mL。 　　如治疗前已有低血压或休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。鼓励饮水（或盐水），以减少静脉补液量。 　　补液应注意的几个细节： 　　①补液总量应按发病前体重估计； 　　②补液应“足量”、“先快后慢”、“先盐后糖、先晶体后胶体”、“口服与静脉配合”； 　　③几个关键数值：10%、13.9、1/3； 　　④鼓励口服补液，减少静脉补液量； 　　⑤血糖降至13.9 mmol/L时，停用生理盐水，根据血钠情况决定换用葡萄糖液还是葡萄糖盐液。 　　2、胰岛素治疗 　　胰岛素治疗应注意的几个细节： 　　①主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，不推荐一次大剂量静脉推注胰岛素； 　　②应使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖普胰岛素），不宜使用中效人胰岛素或长效胰岛素类似物； 　　③严重低钾血症（3.3 mmol/L）者，应先补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗； 　　④勤测血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量； 　　⑤停滴胰岛素前1h应皮下注射胰岛素1次，或于餐前胰岛素注射后1-2 h停滴； 　　⑥待酮体消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能规律进食后可改为皮下注射胰岛素。 　　3、补钾 　　补钾应注意的几个细节： 　　①血钾正常、尿量30 mL/h，应暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾； 　　②血钾高于正常，暂缓补钾； 　　③监测血钾和尿量，最好心电监护，以从T波变化中灵敏反映血钾高低，调整