胃肠外科更换造口袋护理技术操作流程及评分标准.doc

广东医学院附属医院胃肠外科 更换造口袋护理技术操作流程 操作流程 要点说明 护患沟通 更换肠造口护理技术操作程序及评分标准 项目 操作内容 分值 扣分原因 扣分 评估 10分 1.评估患者及家属对造口接受程度及造口护理知识了解程度 2.评估造口的功能状况、造口类型及造口周围皮肤情况 3.评估造口及造口周围并发症情况 4.评估患者或家属操作能力、自理程度：决定给予护理的方式 5.向患者解释目的，取得患者配合 10 准备 10分 1、着装整齐 2、核对医嘱 3、洗手，戴口罩 4、备物：治疗盘、造口袋、夹子、防漏膏、皮肤保护剂、剪刀、塑料袋、造口尺寸表、手套、纱布、镊子、换药碗盛棉球、换药碗盛生理盐水或温水、止血钳、一次性治疗巾，必要时备屏风 10 实施 70分 1.核对，病人准备：（10分）。 核对病人；协助病人取坐位或平卧位，充分暴露造口区域，必要时铺橡胶单和治疗巾（粪便较稀或尿路造口）； 去除旧袋，清洁造口和周围皮肤：（15分）： 由上至下撕去造口袋，用手纸或温水棉球清洗造口及周围皮肤，用纱布或卫生纸吸干周周皮肤。 3.再次评估及处理造口并发症：（20分） 再次评估造口及周围皮肤情况，测量造口大小，处理并发症（必要时使用造口护肤粉，皮肤保护膜，防漏膏等） 4、贴上造口袋（10分） 由下而上贴上造口袋，双腔造口有支架需先将支架放进袋内再贴。 5、健康教育（10分） 6、整理用物与记录（5分） 70 质量 评价 10分 1、举止端庄，作风严谨 2、与患者沟通良好，患者感觉舒适 3、操作流程熟练，造口粘贴紧，开口方向正确 4、完成时间：15分钟 10 护士：您好，您还李XX大叔吧？ 患者：是的。 护士：现在我帮您更换肛袋了，请您躺下好吗？ 患者：好的。 护士：大叔，我现在帮您清洁伤口，您感觉怎么样？是不是有点凉？ 患者：还好。 护士：大叔，您现在伤口还没有愈合，造口开放后要避免右侧卧位，防止粪便污染伤口，贴肛袋时要由下往上贴，同时肛袋口和造口大小要合适。造口袋底盆与造口膜之间保持适当空间（1-2毫米）。饮食上注意卫生，避免吃难消化的易产气的食物，出院时我会再教您使用肛门袋和扩肛的，如有不适请及时联系我们。 患者：好的。 1造口袋内容物于1/3满或有渗漏时应更换。 2.造口袋底盆与造口膜之间保持适当空间（1-2毫米） 3.更换造口袋时应防止袋内容物排除污染切口。 4.撕脱造口袋时注意保护皮肤。 护士：大叔您好，我是王护士，请问您叫什么名字。 患者：我叫李XX， 护士：李叔您好，今天感觉怎么样？ 患者：还好。 护士：让我看看您人工肛门排便的情况好吗？ 患者：好的。 护士：造口周围皮肤还好，就是肛袋内粪便已满1/3了，我来帮您更换肛门袋好吗？ 患者：好的。 护士：您使用人工肛门袋几天了，感觉怎么样？ 患者：还不是很习惯。 护士：哦，开始是这样，不过慢慢会适应的，您能自己换造瘘袋了吗？ 患者：还不会。 护士：没干系，慢慢就会了，您对橡胶制品过敏吗？ 患者：不过敏。 护士：这就好，如果您觉得皮肤痛、痒、排便不畅，请告诉我们，我们会及时处理的。 患者：好的。 护士：现在需要小便吗？ 患者：不用。 护士：我现在回去准备用物，请您稍等。 患者：好的。 保护患者隐私。 防止病人受凉。 1.执行查对护理执行单，如有疑问及时与医生沟通。 评估：1.患者年龄、病情、意识、过敏史等 2.造瘘口的功能状况及心理接受程度。 3.患者对造瘘口护理掌握情况。 核对：医嘱、患者身份 观察与记录：1.观察人工肛门血运及外露肠管有无回缩、出血、坏死等情况。 2.观察排便情况，防止粪便堵塞人工肛门而造成梗阻。若出现人工肛门袋过敏，则改用其他种类肛袋，并做好记录 实施：1.协助患者取平卧位，暴露造口部位，铺中单于造口侧下方将所备用物品置于易取处，将适量生理盐水导入治疗碗内。 2.戴手套，将造口袋取下，观察排泄物性状、颜色及量。 3.用消毒棉签将造口周围皮肤擦拭干净，观察周围皮肤，（有否皮疹、发红或皮肤破溃） 4.按造口大小裁剪造口袋低盆。 5.撕去贴纸，轻轻将造口袋贴于腹壁皮肤。 6.脱手套，整理床单位，协助患者取舒适卧位。 7.整理用物，洗手。 准备：1.洗手、戴口罩、戴手套。 2.环境符合操作，遮挡病人，保护隐私。 3.物品：治疗盘、造口袋、剪刀、纱布、消毒大棉签、弯盘、治疗碗、镊子、一次性垫单、无菌生理盐水、造口尺寸表。 告知：1.遵医行为的重要性，开放人工肛门后的注意事项。 2.使用人工肛门袋可能出现的不良反应及表现。 注意造瘘口周围皮肤情况。 定时扩张造口，防止造口狭窄。