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被征地农民参加养老保障申请表 县（区） 乡镇（街道） 村 （征地项目： 项目编号： ） 申 请 人 性 别 出生年月 年 月 一寸免冠像片　 身份证号码 　　 邮政编码 是否属于特殊群体 □残疾人 □计生对象 □特困户 证件号码 . 户籍所在地 市 县（市、区） 镇（乡、街道） 村 通讯地址 　 联系电话 　 保障模式 □老年养老保障 □老年养老补助 缴费标准 合计 元 政府出资 %， 元 村集体（社区）补助 %， 元 个人缴费 %， 元 个人缴费方式 □一次性缴费 □分 年缴费，每次 元 确定继承人 □指定受益人 □法定继承人 申请人签名： 年 月 日 所属村委会（社区居委会）意见 该户第二轮承包耕地 亩，经 号文件批准， 项目征收土地 亩，该征地项目界定时间为 年 月 日。该户本次被征地后剩余耕地 亩，具有土地承包权的家庭人数 人，户人均剩余耕地 亩，已达到低于本县（市、区）农业人口人均耕地面积 %的标准，同意该同志申请参加被征地农民养老保障。 村委会（社区）（盖 章） 经办人： 年 月 日 乡镇（街道）审查意见 （盖 章） 经办人： 年 月 日 农业局、国土资源局审核意见 农业局（盖 章） 经办人： 年 月