7-1第七部第一章tw-drgs支復通則-成大醫院.docVIP

第七部 全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs) 第一章　Tw-DRGs支付通則 名詞定義 (一)相對權重( Relative Weight，以下簡稱RW)： 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」規定加計額外醫療點數。 計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。 計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。 (二)標準給付額 ( Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR)： 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(三)超過上限臨界點之醫療服務點數、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」規定加計額外醫療點數。計算公式：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。 SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。 (三)病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱CMI)： CMI值計算公式：Σ(各DRG案件數 * 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。 (四)主要疾病類別 (Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC)：Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如。(五)醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。 (六)醫療服務點數下限臨界點：各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。 (七)醫療服務點數：醫事服務機構依據標準及，申報其所提供醫療服務之點數。 (八)幾何平均住院日：依相對權重計算範圍之資料，計算各DRG之幾何平均住院日，病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷，若病患病情尚未穩定或治癒，各特約醫院不得以此要求病患出院；若經醫師認定應出院者，病患亦不得以此要求繼續住院。 各Tw-DRG之給付，已包含當次住院屬標準及所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外，另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。 下列案件不適用本部支付標準： (一)： ICD-10-CM 癌症 140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、 V58.0、V58.1、V67.1、V67.2 C00.0-C94.32、Z51.0、、Z51.11、Z08 性態未明腫瘤 235.XX236.XX、37.XX、238.XX D37-D49、J84.81、C94.4、C94.6 (二) ICD-9-CM ICD-10-CM 996.8X V42.XX D89.810-D89.813、T86.00-T86.09、T86.10-T86.19、T86.20-T86.29、T86.30-T86.39、T86.40-T86.49、、T86.810-T86.819、T86.850-T86.859、T86.90-T86.99、Z94.0Z94.4、Z94.6、Z94.81、Z94.89、Z94.9 (三)MDC19、MDC20之精神科案件。 (四) ICD-9-CM ICD-10-CM 愛滋病 B20 凝血因子異常 286.0-286.3286.7 D66、D67、D68.1、D68.2、D68.4 (五)試辦計畫案件。 (六)住院日超過30日之案件。 (七) ICD-9-CM ICD-10-PCS 39.65 5A15223 (八)住院安寧療護案件。 (九)其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件。 (十) ICD-9-CM ICD-10-PCS 37.61 5A02110、5A02210 (十一) ICD-9-CM ICD-10-CM 合併植入性胎盤 656.7X、666.0X、666.2X 667.0X、667.1X O43.011-O43.199 O43.211-O43.239 O43.811-O43.93、O72.O72.3、 O73.0O73.1 產後大出血 666.1X O72.1 產後血液凝固缺損 666.3X O72.3 (十二) 1. ICD-9-CM ICD-10-PCS 68.4+7