98年度_巍揚勁梅校長獎_申請表.docVIP

巍揚實業股份有限公司一零四學年第二學期【勁梅校長獎】申請表 105年 2月 日 申請人基本資料 申請人姓名： 生日：民國 年 月 日 性別：□男 □女 身分證字號： 通訊住址： 聯絡電話： 學校名稱： 班級： 年 班 申請人家庭組成 親屬 稱謂 姓名 存歿 年齡 健康狀況 就學或 就業狀況 每月收入 正常 疾病 殘障 申請人家庭狀況說明 校長推薦說明 校長姓名 請簽名或用印 ： 校長 「」 發表專文請於推薦本獎後2個月內完成 承辦老師姓名： 連絡電話： E-mail： 備註： 一、各項申請文件請按：本申請書（）、成績單、學生證或在學證明影印本、戶口名簿影、””請到本公司網站登錄會員後，發表有關「知識就是力量」或。………………………………….. 人數 2、每月家庭總收入………………………………… 台幣 3、目前居住條件………………………………………項次 房屋自有 房屋租賃 寄住親友家中 社會機構安置 居無定所…………..請描述 4、家庭成員狀況………………………………………項次 與父母同住 單親家庭與父or母同住 隔代教養與（外）祖父母同住 親子年齡差距45歲以上 依親教養 寄養家庭 育幼院 其他…………..請描述 , 5、家庭成員健康狀況，成員有下列狀況……………項次 成員需要長期醫療照顧 成員有重度殘障 成員有智能殘障 6、幼小成員：7歲（含）以下成員有幾位……………….. 位 7、有外籍或陸籍父或母?…………………………………… 籍 8、急難救助（一年內發生事故）…. PS.本表由推薦師長填寫或驗證屬實，每一都需要填寫如無調查狀況可填寫無 版次：十三版