(word)第9届民间参与公共建设金擘奖政府机关、顾问机构团队奖申请表.docVIP

第9屆民間參與公共建設金擘獎政府機關、顧問機構團隊獎申請表 一、個案基本資料 案件名稱 公共建設類別 依據/符合促參法第3條第 款（ ） 民間參與方式 依據/符合促參法第8條第 款（ ） 計畫規模 （億元） 簽約日期 年 月 日 民間投資金額 （億元） 履約期間 自 年 月 日 至 年 月 日 營運期間 自 年 月 日 至 年 月 日 民間機構名稱 二、工作團隊基本資料 工作團隊名稱 工作團隊領隊 工作夥伴機關（構） 工作團隊成員（含領隊） （請附表略述成員對個案貢獻，顧問機構團隊獎免填） 三、申請機關 構 用印及聯絡資料 申請機關 構 名稱 關 防 申請機關 構 首長 負責人 姓名 印鑑 聯絡人 聯絡電話 電子郵件信箱 傳真 聯絡地址 申請日期 ※備註：政府機關、顧問機構以同一促參案件申請，仍應分別填寫申請表。 第9屆民間參與公共建設金擘獎顧問機構團隊獎推薦表 【由推薦機關填寫】 案件名稱 機構團隊名稱 推薦機關 （請填寫機關全銜） 推薦機關聯絡人 部門單位 電話： 傳真： 推薦理由（請包含該顧問團隊與本案民間機構財務估算之比較量化資料） 中華民國 年 月 日 相關證明文件： 一 政府機關團隊獎： 項目 有 無 1 個案簡介文宣。 □ □ 2 投資契約書重要內容影本（如：契約名稱、契約雙方名稱、履約標的、契約價金、履約期限等，及其他足供參考之契約內容）。 □ □ 3 公文及會議紀錄影本。 □ □ 4 新聞剪報。 □ □ 5 投資契約履行情形。 6 其他 請敘明 茲檢附上述證明文件共 件。 備註： 1.上述各項文件如已檢附請勾選「有」，如未檢附請勾選「無」。 2.上述文件請以附件方式，附於本表後。 3.上述文件恕不退件，對於內部重要資料經註明須保密者，工程會將予保密，不對外公開。 二 顧問機構團隊獎： 項目 有 無 1 個案簡介文宣。 □ □ 2 投資契約重要內容影本（如：契約名稱、契約雙方名稱、履約標的、契約價金、履約期限等，及其他足供參考之契約內容）。 □ □ 3 公文及會議紀錄影本。 □ □ 4 新聞剪報。 □ □ 5 顧問機構申報營利事業所得稅之財務資料 □ □ 6 顧問機構與政府機關採購契約重要內容影本（如：採購案號、採購案名稱、契約雙方名稱、履約標的、契約價金、履約期限等）。 □ □ 7 其他 請敘明 茲檢附上述證明文件共 件。 備註： 上述各項文件如已檢附請勾選「有」，如未檢附請勾選「無」。 上述文件請以附件方式，附於本表後。 上述文件恕不退件，對於內部重要資料經註明須保密者，工程會將予保密，不對外公開。