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【附件】 健康诊断书 照片 Certificate of Health Photo 姓名 Name 性别 Sex □ M 男 □ F 女 ※钢印或骑缝章 出生日期 Date of Birth 电话号码 Phone Number 护照号码 Passport Number 地址 Address 检 查 内 容 Physical examination and Chest X-ray 身高 Height 体重 Weight 血压 Blood Pressure cm Kg / mmHg 检查日 Date of Chest / / 1.胸部X线检查 □ 2.痰结核菌检查 □ 3.结核菌素试验 □ 4.血液检查 □ I. 结果 1 Result : 非特异所見 Non-specific □ 非活动性结核 Inactive TB □ 　 活动性结核 Active TB □ → 3-1. 传染性 Infective □, 非传染性 Non-infective □ 　 → 3-2. 感受性结核 Drug-sensitive TB □, 多剂耐性结核 MDR TB □ II. 治疗结果 2 Treatment Outcomes - For person who has TB history 治疗中 Under treatment □, 完治 Cured □ 　 完了 Completed Treatment □ 　 治疗失败 Failed □ 治疗漏落 Defaulted □ 　 对上述项目进行了检查。 The examination was performed as above. 执照号码 License No. : / 医生姓名 Name of Physician : 签名 检 查 结 果 Summary of the examination 对受检者停留的意见 Remarks about examinee’s domestic stay 仔细检查的必要性 Additional close examination 以上是对受检者健康状态的结果与评估。 We hereby certify that the examinees heath status is assessed as above. 月/ 日/ 年 无锡市第五人民医院 印章 注意事项 本检测仅工作日开展；需带好护照或身份证； 流程： 进一步检测沟通同意书 经过初步检测，目前该接受检测者需要接受进一步检测尚可排除活动性肺结核可能，院方与接受检测者沟通后决定做下列检测： 痰结核菌检查 血液检查（结核感染T细胞检测） 胸部CT检查 其他 上述检测的必要性、所产生的费用及出具报告时间均已告知并理解。 医师签名： 接受检测者签名： 日 期： 日 期： 医师开具检验单进行检测测 挂号 医师填写“进一步检测沟通书”并双方签字 胸部DR结果异常 医务科盖章 根据结果，医师填写“健康诊断书”并签名 胸部DR片检测 胸部DR片结果正常 医师核对身份并开具胸部DR检查单； 护士站测量身高、体重、血压；