神经内科病例分析1-2已修订.docVIP

神经系统 病例分析（一） 男性，51岁，农民。四肢无力1周。 患者于1周前在外与朋友聚餐后出现腹泻，之后感全身酸胀乏力，在家自行服用“黄连素”后次日腹泻停止，但仍感四肢无力，尤其下肢明显，当时考虑可能为腹泻后脱水等所致未到医院就诊，如此继续在家休息，后肢体无力逐渐加重，且双上肢无力感明显，以至站立行走都需家人帮助，今由家人陪来就诊。 既往史及其他病史：既往体检，偶吸烟，少量饮酒，否认肝炎、结核病史及食物药物过敏史，家族史无特殊记录。 体格检查：T37℃，P76次/分，R20次/分，BP134/76mmHg。急性病容，神志清，精神软，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，双侧额纹对称，双侧瞳孔基本等大，直径0.3cm,对光反射灵敏，张口伸舌无明显歪斜，双上肢近端肌力4级，远端肌力3级，双下肢肌力3-级，膝腱反射减弱，下肢末端针刺觉减退，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：入院后查血清电解质K+3.6mmol/L,Na+136mmol/L,腰椎穿刺脑脊液压力120mmH2O,蛋白1.2g/L,细胞计数4×106/L，糖2.5g/L。 请问：1.初步诊断及诊断依据。 2.鉴别诊断及依据。 3.进一步应做哪些检查。 4.治疗原则。 病案（一）参考答案： 初步诊断及诊断依据 初步诊断：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征） 诊断依据： 患者亚急性起病，起病前有消化道感染病史； 起病后进展性出现对称性四肢弛缓性瘫痪，轻微感觉异常； 脑脊液蛋白-细胞分离。 鉴别诊断 周期性瘫痪：发作时无感觉障碍和脑神经损害，脑脊液正常，发作时多有血清钾降低和低钾心电图改变，补钾后迅速缓解。 重症肌无力：也可表现为四肢弛缓性瘫痪，并可有对称性颅神经所支配肌肉无力，尤其面部、咽部和喉部肌肉瘫痪，但本病有病态易疲劳性，波动性，新斯的明试验阳性肌电图和重复电刺激检查可有特异性改变。 脊髓灰质炎：多青少年起病，发病前多有发热，肌肉瘫痪多为节段性，可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白和细胞均增多。 急性脊髓炎：表现为截瘫，锥体束征阳性，传导束型感觉障碍和括约肌功能障碍，脑脊液蛋白和细胞均有轻度增高或正常。 进一步检查 肌电图，重复电刺激，脊髓MRI等。 治疗原则 急性期可应用免疫抑制剂，在无严重感染、血液病、心律失常、等禁忌症是可用血浆置换，无免疫球蛋白、Ig-A缺乏等禁忌者可用静丙，无激素禁忌的可用肾上腺糖皮质激素， 急性期应给予足量B族维生素、维生素C、辅酶Q和高热卡易消化食物， 卧床期间加强护理，防止肢体挛缩、畸形等。 病例分析（二） 患者男，44岁。进行性四肢乏力2周，加重3天入院。　　 患者于入院前2周出现鼻塞、流涕及发热症状，体温波动于38℃左右，口服退热片后体温恢复正常，但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作，3天前患者症状加重，上楼梯、解衣扣都有困难，并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食呛咳，遂来本院诊治。　　 体格检查：神清，呼吸平稳，声音嘶哑，双眼闭合差，眼球活动好，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力IV,肌张力降低，腱反射迟钝，四肢呈手套袜子样感觉减退，双下肢病理征（-），眼底（-）。　　 辅助检查：1.EEG:正常。2.ECG:窦性心律不齐。3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。4.血清钾、钠、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF压力100mmH2O,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物125mmol/L,潘氏试验（+），细胞总数42×106/L.白细胞计数2×107/L 请问：1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查 4、治疗原则 参考答案： 一、诊断及诊断依据 一 诊断：格林-巴利综合征 二 诊断依据 1. 患者进行性四肢乏力2周，加重3天入院，有上呼吸道感染病史 2.患者起病呈亚急性对称性四肢乏力，四肢腱反射减低，症状进行性加重。 3.四肢远端手套袜子感觉减退, 颅神经症状主要表现为双侧面瘫及迷走、舌咽神经麻痹症状。 4.起病后两周余，腰穿CSF呈现典型的蛋白—细胞分离现象 二、鉴别诊断 1. 急性脊髓灰质炎：表现为发病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪呈节段性，可不对称，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液蛋白、细胞均增高。　　 2. 周期性麻痹：表现为肢体对称性弛缓性瘫痪，但过去常有发作史，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液正常，发作时常有血钾降低及低钾性心电图改变，补钾后症状较快缓解。　　 3. 全身型重症肌无力：呈四肢乏力，但起病较慢，有晨轻暮重特点，疲劳试验及新斯的明试验阳性，脑脊液正常三、治疗原则　　主要以皮质类固醇激素为主，保持呼吸道通畅，预防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹为本病最危险症状，一旦出现呼吸肌麻痹，及时行气管插