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深圳市路政许可申请表 许可申请事由 申请人基本情况 申 请 人 法定代表人 营业执照 证件名称 证件号码 地 址 邮政编码 联系方式 固定电话 手机 电子邮箱 代 理 人 身份 身份证号码 联系方式 固定电话 手机 电子邮箱 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 固定电话 手机 施工负责人 固定电话 手机 申 请 内 容 申请地点 工程名称 建设工程规划许可证号 申请事项具体内容 申请期限 年（从 年 月 日起至 年 月 日止） 计划动 工日期 年 月 日 计划完 工日期 年 月 日 申请 占用 （挖掘） 面积 沥青路面 长 m 宽 m 面积 m2 水泥路面 长 m 宽 m 面积 m2 人行道 长 m 宽 m 面积 m2 绿化空地 长 m 宽 m 面积 m2 地下管 线情况 □ 燃气 □电力电缆 □输油管道 □通信电缆 □供水 □排水 □照明 □交通监控 □红绿灯 □其他 拟埋设管 线的深度 管线口径或容量（尺寸） 申请事项位置平面简图 申请材料清单 申请日期 申请人签名或盖章 注：占用挖掘道路、跨越、穿越道路修建设施或架设、增设管线设施、在道路用地及建筑控制区范围内设置管（杆）线需填写建设工程规划许可证号